38、太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。

大青龍湯方

麻黃六兩 桂枝二兩 甘草二兩（炙） 杏仁四十枚（去皮尖） 生姜三兩（切） 大棗十枚（掰） 石膏如雞子大（碎）

上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽(yáng)遂虛，惡風(fēng)煩躁，不得眠也。

臨床上又來(lái)了一位病家，表現(xiàn)出來(lái)的病癥是：脈浮緊，發(fā)燒同時(shí)怕冷，身上肌肉、骨節(jié)都疼，還不出汗，還有心里煩躁不安的情況，這時(shí)選擇大青龍湯治療。如果脈是不足的，也就是沒(méi)有力量的，同時(shí)病家還有出汗、怕風(fēng)的情況，那就不能用大青龍湯了。服用之后可能導(dǎo)致手腳涼，肌肉、筋脈都不自覺(jué)跳動(dòng)、緊張的情況，這不是正確的治療，而是逆治。

這一條根據(jù)脈證來(lái)分析并不復(fù)雜：脈浮緊、發(fā)熱同時(shí)惡寒、無(wú)汗、肌肉骨節(jié)疼痛——這是典型的麻黃湯證；煩躁不安——這是體內(nèi)火熱大的表現(xiàn)，因?yàn)轶w表腠理瘀滯嚴(yán)重，體內(nèi)氣機(jī)完全不能外達(dá)，體內(nèi)氣機(jī)郁滯久了就化火，火熱導(dǎo)致煩躁，這就有陽(yáng)明病的趨勢(shì)了。

治療上用麻黃湯（麻黃、桂枝、杏仁、甘草）開(kāi)表，再加上生石膏清降火熱，因?yàn)槁辄S用了六兩，劑量偏大，再加上桂枝的話，外散太厲害，為了防止對(duì)里氣的擾動(dòng)太嚴(yán)重了，就又加上了生姜、大棗，這組合在一起就是大青龍湯了——麻黃、桂枝、杏仁、甘草、石膏、生姜、大棗。麻黃湯中麻黃用了三兩，大青龍湯中則用了六兩。

如果病家的表現(xiàn)是有出汗，脈象不是浮緊有力，而是浮而微弱，也就是浮脈的同時(shí)而微微無(wú)力，這就是12條所說(shuō)的“陽(yáng)浮而陰弱”，再加上出汗、惡風(fēng)，這屬于桂枝湯證，是不能使用大劑量的麻黃的，使用的話就會(huì)出汗太多，從而損津液、血液，血液不達(dá)四肢，就會(huì)手腳涼，筋脈肌肉得不到濡養(yǎng)，就會(huì)不自覺(jué)跳動(dòng)、緊張，這種情況使用大青龍湯就是誤治了，應(yīng)該選擇桂枝加石膏湯。

38條所描述的病證，確切而言是太陽(yáng)陽(yáng)明合病，既有脈浮緊、發(fā)熱惡寒、無(wú)汗、身疼的太陽(yáng)病，又有火熱煩躁的陽(yáng)明病，這是開(kāi)表為主，兼顧清熱，選擇大青龍湯治療。如果疾病進(jìn)一步發(fā)展，太陽(yáng)病越來(lái)越輕，陽(yáng)明病越來(lái)越明顯，就會(huì)出現(xiàn)189條的情況——“陽(yáng)明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊……”，太陽(yáng)病表現(xiàn)為脈浮緊、發(fā)熱惡寒，陽(yáng)明病有了腹?jié)M同時(shí)導(dǎo)致喘、口苦咽干，這時(shí)還是用大青龍湯治療。疾病再加重，太陽(yáng)病的表現(xiàn)就很輕微了，基本都是陽(yáng)明病了，也就是221條“陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重……”，這時(shí)就不能開(kāi)表了，不能使用大青龍湯，而要治療陽(yáng)明為主，采用白虎湯，以石膏為主，配伍知母來(lái)清熱。

本條開(kāi)始的“太陽(yáng)中風(fēng)”，以及39條條首的“傷寒”，自古以來(lái)都有爭(zhēng)議，胡老是以越婢湯為切入點(diǎn)來(lái)解讀，我個(gè)人更傾向于下面的解釋：38條、39條都是描述以麻黃湯為代表的太陽(yáng)傷寒證的，這跟以桂枝湯為代表的太陽(yáng)中風(fēng)證是對(duì)等的。38條跟39條比較，38條偏于陽(yáng)性反應(yīng)，39條偏于陰性反應(yīng)，所以38條是太陽(yáng)傷寒分型里面的中風(fēng)，39條是太陽(yáng)傷寒里面的傷寒，兩條都屬于太陽(yáng)傷寒，只是又做了對(duì)比而已。

大青龍湯的臨床使用：麻黃18克 桂枝6克 杏仁6克 炙甘草6克 生石膏45克（包煎） 生姜2片 大棗3枚（掰），九碗水泡40分鐘，熬剩下三碗，去上沫，分三次溫服。

大青龍湯發(fā)汗的力量比較大，臨床使用的話，不能大汗淋漓，微微出汗最合適，如果出汗多了得用牡蠣、龍骨、糯米做的溫粉外敷，以減少汗出。吃一次藥就出汗了，病癥解除了，剩下的藥就不用吃了，如果繼續(xù)服用的話，會(huì)大汗出損傷津液陽(yáng)氣，導(dǎo)致人體虛弱，出現(xiàn)怕風(fēng)、煩躁、無(wú)法入睡的情況，這時(shí)得再用桂枝甘草龍骨牡蠣湯來(lái)治療了。