哮喘全球防治創(chuàng)議（GINA）常規(guī)每年更新，GINA 科學委員會于近日在線發(fā)布了最新版的哮喘管理和預防策略—GINA 2021。哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，具有明顯的異質性和復雜的病理生理表現(xiàn)。重度哮喘表現(xiàn)為控制水平差，嚴重影響患者生活質量，對患者的生理、心理及情感帶來巨大的負面影響，占用巨額醫(yī)療資源，加重社會經(jīng)濟負擔，是哮喘致殘、致死的主要原因。很多哮喘患者治療效果較差是由于治療不充分、不適當，依從性較差或有共患疾病，如慢性鼻竇炎或肥胖癥等。約 3%～10% 的哮喘患者為重度哮喘（圖 1）[1]。提高重度哮喘的診治水平對改善哮喘的整體控制水平、預后及降低醫(yī)療成本具有重要意義。本文結合最新發(fā)布的 GINA 2021，重點探討近年來中外指南共識重度哮喘定義的異同點。
重度哮喘（severe asthma）是指依從性好且吸入技術正確，經(jīng)優(yōu)化的高劑量 ICS/LABA 治療后仍未控制，或需要高劑量 ICS/LABA 才能維持控制者。注：高劑量 ICS 是指布地奈德 > 800 μg/d，相當于布地奈德福莫特羅 160 μg/4.5 μg > 5 吸/d，或丙酸氟替卡松 > 500 μg/d，相當于沙美特羅氟替卡松 50 μg/500 μg > 1 吸/d。重度哮喘是指第 4 或第 5 級治療依從性好，經(jīng)最佳優(yōu)化治療后但仍未控制，或高劑量 ICS 治療減量后病情惡化。重癥哮喘分為兩種情況：一種需要第 4 級能夠維持控制，但降級治療會失去控制；另一種為第 4 級治療不能維持控制，而需要采用第 5 級治療。重度哮喘分為以下 2 種情況：一種為第 4 級治療（圖 1）能夠維持控制，但降級治療則會失去控制（單純型重度哮喘）；另一種情況為第 4 級治療不能維持控制，而需要采用第 5 級治療（重度難治性哮喘）。（內容與 17 年重癥哮喘共識相同，但 20 年指南 severe asthma 術語更新為「重度哮喘」）根據(jù) GINA 2020 的五階梯圖（圖 2），部分第 4 級治療患者與所有第 5 組治療患者需要高劑量 ICS。圖 2 GINA 2020 成人及青少年診斷哮喘后起始控制治療建議而 GINA 2021 略作調整（圖 3），部分第 4 級與部分第 5 組治療患者需要高劑量 ICS。圖 3 成人與青少年控制癥狀與最小化未來風險的個體化管理按 2020 年中國指南理解，大致可理解為 4-5 級治療的哮喘患者屬于重度哮喘，重度哮喘是以五階梯圖的第 4-5 級為界標的；而 GINA 2020 重度哮喘的定義開始進化演變，出現(xiàn)了雙界標：第 4-5 級治療患者，或需要高劑量 ICS 者為重度哮喘；GINA2021 則華變、簡化為以高劑量 ICS 治療為界標，棄用了第 4-5 級這個界標。以 GINA2021 的定義，接受第 4-5 級治療的哮喘患者也未必是重度哮喘，只有經(jīng)高劑量 ICS/LABA 治療仍未控制，或需要高劑量 ICS/LABA 才能維持控制者才是重度哮喘。重度哮喘的定義脫離五階梯圖的第 4-5 級，更加清晰明了，只需根據(jù) ICS 治療強度與治療反應評估就可做出重度哮喘的診斷，在臨床實踐中更加簡便易行。按原先的定義首先要定義分級，然后才能定義重度哮喘的診斷，略顯繁瑣，臨床可操作性較差。重度哮喘具有高度的未來風險，即來自疾病本身的風險（哮喘急性發(fā)作、肺功能損害）與藥物不良反應的風險 [5]。絕大多數(shù)哮喘患者經(jīng)小劑量 ICS 治療可臨床獲益。但哮喘的治療反應差異性很大，某些哮喘患者盡管依從性佳且吸入技術正確，但經(jīng)小劑量 ICS 治療哮喘未控制或正處在急性發(fā)作期，則需要中等劑量 ICS。少量患者（重度哮喘）需要高劑量 ICS±LABA 治療，長期使用高劑量 ICS 增加了局部與全身風險，如口咽部念珠菌感染、喉部刺激、咳嗽以及增加肺炎風險，所以需要風險與獲益評估，不可盲目高劑量 ICS 治療。需要高劑量 ICS 高強度治療的重度哮喘患者，控制水平差，嚴重影響患者生活質量，未來嚴重急性發(fā)作風險高，且 ICS 是雙刃劍，高劑量 ICS 增加藥物不良風險風險，此類哮喘更應仔細觀察治療反應，密切評估吸入技術依從性等并及時合理調整用藥。2017 年共識使用「重癥哮喘」，而 2020 年指南使用「重度哮喘」，看來 severe asthma 的術語翻譯也在「進化」。2016 年中國社區(qū)獲得性肺炎（CAP）指南 [6]：重癥 CAP 需密切觀察，積極治療，有條件時收住 ICU 治療。主要診斷標準：（1）需要氣管插管行機械通氣治療；（2）膿毒癥休克經(jīng)積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。重癥哮喘需要住院、需要入住 ICU？此重癥非彼重癥。所以使用重癥一詞似乎也有瑕疵，用「重度哮喘」或更合理。哮喘急性發(fā)作時根據(jù)病情嚴重程度可分 4 個等級，分別為輕度、中度、重度與危重度，「重度哮喘」與「重度急性發(fā)作」是完全不同的兩個概念，容易混淆，前者是哮喘嚴重程度的分級，而后者為急性發(fā)作時的分級。筆者認為 severe asthma 也可翻譯為「嚴重哮喘」，似乎更合理，歡迎讀者們在文末留言討論。
1. GINA 2021 的重度哮喘（severe asthma）是指依從性好且吸入技術正確，經(jīng)高劑量 ICS/LABA 治療仍未控制，或需要高劑量 ICS/LABA 治療才能維持控制者；2. 2020 年中國指南的重度哮喘是指 ≥ 第 4 級治療的哮喘；3. 重度哮喘表現(xiàn)為控制水平差，具有高度的哮喘急性發(fā)作、肺功能損害風險與藥物不良反應風險，嚴重影響患者生活質量；4. 提高重度哮喘的診治水平對改善哮喘的整體控制水平、預后及降低醫(yī)療成本具有重要意義；5. 深入學習 GINA 2021，重度哮喘強調規(guī)范化診治與個體化治療相結合，理論知識與臨床實踐相結合，以達到哮喘的最佳控制。
75 歲男性患者，原有哮喘史十余年，訴近 3 月胸悶氣急明顯，每天都有胸悶氣促癥狀。長期規(guī)則使用布地奈德福莫特羅 160 μg/4.5 μg 1 吸 bid，直視下吸入技術正確。（患者非常擔心激素的副作用，堅持 1 吸 bid 而不愿加量）查體：呼吸 20 次/分，脈氧 93%（吸室內空氣時），無杵狀指，無紫紺，兩肺滿布哮鳴音，心率 90 次/分，齊，下肢無浮腫。血常規(guī)：WBC 7.8×109/L，N% 45%，嗜酸粒細胞絕對值 1.15×109/L（正常值 0.02～0.52×109/L），CRP 0.06 mg/L?？?IgE 645 IU/ml；胸部 CT 示支氣管管壁略增厚，未見明顯滲出，心影無增大，未見胸腔積液。參考文獻： [1] Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021. Available from: http://www..[2] Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020. Available from: http://www..[3] 中國哮喘聯(lián)盟. 重癥哮喘診斷與處理中國專家共識 [J]. 中華結核和呼吸雜志, 2017, 40(011):813-829.[4] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 支氣管哮喘防治指南 (2020 年版)[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2020, 43(12):1023-1048.[5] 林江濤, 趙青. 重度哮喘的診斷、評估和個體化治療 [J]. 中華醫(yī)學雜志, 2015, 95(038):3088-3090.[6] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會. 中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南 (2016 版) [J]. 中華結核和呼吸雜志, 2016.39(4):1-27.
|
