顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

（一）臨床概述

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranial aneurysm,ICA)是腦動(dòng)脈系統(tǒng)有破裂傾向的局限性病理擴(kuò)張，通常根據(jù)其形狀及其假定的病因進(jìn)行分類如：囊狀動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤；先天性動(dòng)脈瘤、感染性動(dòng)脈瘤、外傷性動(dòng)脈瘤等，是一種較常見的腦血管疾病。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要危害是破裂出血，動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血占全部自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的70%~80%,是神經(jīng)外科的危重急癥之一，破裂后患者一個(gè)月內(nèi)的死亡率為40%~50%.預(yù)后較好的患者仍有50%遺留明顯的神經(jīng)心理障礙，生活質(zhì)量較差。但是，對(duì)未破裂的動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行早期診斷和有效治療則可大幅降低患者死亡率及改善預(yù)后。

【病因】

一般普遍認(rèn)為，動(dòng)脈壁中層發(fā)育缺陷、動(dòng)脈硬化和高血壓是發(fā)生動(dòng)脈瘤的三個(gè)主要因素。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)

（1)未破裂動(dòng)脈瘤患者的臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的體積一般都很小，在未破裂之前多無明顯臨床癥狀。約有半數(shù)（20%~59%)的病人在動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂大量出血之前有預(yù)警癥狀（warning signs),其中最常見的癥狀是頭痛和頭暈，表現(xiàn)為全頭痛、惡心、頸痛、昏睡、畏光等，但這兩種癥狀都很常見且無特異性，常被病人和醫(yī)生忽視，以致未能進(jìn)一步檢查。部分后交通動(dòng)脈瘤病人有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀，因此在無明顯眼病原因而有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的病人，要高度懷疑后交通動(dòng)脈瘤。

（2)破裂動(dòng)脈瘤患者的臨床表現(xiàn)：動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的典型臨床表現(xiàn)是突然發(fā)生的劇烈頭痛、嘔吐、畏光、煩躁不安、隨后有短暫的意識(shí)喪失，清醒時(shí)可有各種神經(jīng)功能障礙和腦膜刺激癥狀。

1)頭痛：為最常見的首發(fā)癥狀，病人常描述為“裂開樣頭痛”、“生平最劇烈的痛”。少數(shù)病人頭痛劇烈時(shí)有嘔吐，多數(shù)病人有頸項(xiàng)強(qiáng)直、畏光、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)痛。

2)意識(shí)障礙：約有半數(shù)（45%~52%)的病人意

識(shí)喪失，一般不超過1小時(shí)，但也有持續(xù)昏迷至死亡者。

3)神經(jīng)功能障礙：因動(dòng)脈瘤的部位不同可出現(xiàn)各種神經(jīng)功能障礙。后交通動(dòng)脈瘤破裂常引起動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓。大腦中動(dòng)脈瘤破裂可引起偏癱和失語，前交通動(dòng)脈瘤破裂可造成記憶力缺失和柯薩可夫綜合征（Korsakoff syndrome).基底動(dòng)脈瘤破裂可引起雙側(cè)外展神經(jīng)癱瘓或腦干癥狀。眼動(dòng)脈瘤破裂可引起視力減退或使已有的視力障礙加重。

4)癲癇發(fā)作：動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血后約有9%~15%的患者會(huì)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。癲癇發(fā)作通常是在出血后的頭4周內(nèi)，但也有延遲發(fā)生的。

5)腦血管痙攣：腦血管痙攣是動(dòng)脈瘤破裂后影響預(yù)后的一個(gè)重要因素。腦血管痙攣是導(dǎo)致動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者致死與致殘的主要原因之一。血管痙攣多發(fā)生于初次出血的3天以后，高峰時(shí)間為第6~8天，在第10~12天逐漸緩解。目前發(fā)現(xiàn)血管痙攣的發(fā)生可能與以下因素有關(guān)：①蛛網(wǎng)膜下腔積血的直接刺激。蛛網(wǎng)膜下腔積血多少與血管痙攣的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。②血液中釋放的血管收縮物質(zhì)－5羥色胺（5-HT)、兒茶酚胺、前列腺素等使腦血管收縮痙攣，特別是內(nèi)皮素－1(endothelin-1,ET-1)作用最為明顯，與血管痙攣發(fā)生率及嚴(yán)重程度成正相關(guān)。

6)全身癥狀：動(dòng)脈瘤破裂后并發(fā)的全身癥狀

常見有中樞性高熱、尿崩癥、胃腸道出血、急性肺水腫等。因?yàn)榍敖煌▌?dòng)脈瘤破裂并發(fā)腦室內(nèi)積血可引起丘腦下部損害，產(chǎn)生以上癥狀。此外，還可發(fā)生抗利尿激素分泌失調(diào)（ISADH)、心律失常、糖尿、抽搐和水電解質(zhì)平衡失調(diào)等。

2.輔助檢查

（1)腰椎穿刺：腰椎穿刺是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血的直接證據(jù)。腰椎穿刺放腦脊液要謹(jǐn)慎避免過多、過快，防止發(fā)生腦疝及動(dòng)脈瘤再破裂出血。

（2)CT掃描：CT掃描可確診蛛網(wǎng)膜下腔出血，并可據(jù)此進(jìn)一步幫助判定動(dòng)脈瘤部位，如前交通動(dòng)脈瘤破裂鞍上池積血較多，后交通動(dòng)脈瘤和大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂腦側(cè)裂池積血較多。CT血管造影（CT angiography,CTA)診斷動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確率達(dá)到98%以上。CTA是一種快速的無創(chuàng)性檢查，如果病人病情較重，可立即行CTA檢查明確診斷。

（3)磁共振檢查：磁共振血管造影（MR

angiography,MRA)可以清晰地顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，對(duì)于直徑2mm以上的動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確率達(dá)到98%以上。并且可以進(jìn)行三維重建，清楚顯示動(dòng)脈瘤的幾何形態(tài)學(xué)特征及其與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，為血管內(nèi)治療提供一個(gè)合適的工作角度及制定合適的栓塞策略。