早讀 | 血壓“越低越好”并不適合老年人？看看指南怎么說

漠水llo9ygesv9 2021-05-02

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伴隨著老齡化的趨勢，我國慢性病發(fā)病率也在逐年上升，在眾多心腦血管疾病中，高血壓患病人數(shù)居首！根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2019》，推算我國高血壓現(xiàn)患病人數(shù)達2.45億！

其中，老年人群血壓管理問題日益突出！

為什么老年血壓不是“越低越好”？

隨著年齡增長，我們的大動脈彈性會下降，動脈僵硬度會增加；壓力感受器反射敏感性和β腎上腺素能系統(tǒng)反應性降低；腎臟維持離子平衡能力下降。

此外，老年人血壓神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)能力下降，表現(xiàn)為容量負荷增多和血管外周阻力增加。

因此，老年高血壓有獨特性：

老年人維持怎樣的血壓水平算合理？

現(xiàn)行的高血壓管理指南對老年人的高血壓診斷標準并不統(tǒng)一，指南主要對60歲或65歲以上老年人推薦了正常血壓范圍，對一般老年人和高齡老年人的血壓適宜范圍未加以區(qū)分。

各國指南對≥65歲以上老年人群，推薦正常血壓范圍基本還是統(tǒng)一為120/80 mmHg，但不同指南對老年人群啟動藥物治療血壓切點/高血壓診斷標準不盡相同。比如：

中國老年高血壓管理指南（2019）

針對＜80歲人群，啟動藥物治療血壓切點為≥140/80 mmHg（Ⅰ，A）；對于≥80歲人群為≥150/90 mmHg（Ⅱa，B）。

中國高血壓防治指南（2018）

＜80歲人群，啟動藥物治療血壓切點為≥150/90 mmHg（Ⅱa，B）；對于≥80歲人群為收縮壓≥160 mmHg（Ⅱa，B）。

2018年歐洲心臟病學會/歐洲高血壓學會（ESC/ESH）高血壓管理指南

＜80歲人群，啟動藥物治療血壓切點為≥140/90 mmHg；對于≥80歲人群為≥160/90 mmHg。

2017年美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）高血壓指南

針對≥65歲人群，啟動藥物治療血壓切點為≥130/80 mmHg（ASCVD＜10%）；≥140/90 mmHg（ASCVD＞10%）。

近日《中國高齡老年人血壓水平適宜范圍指南》正式發(fā)布，綜合考慮現(xiàn)有研究證據(jù)，對≥80歲的高齡老年人作出如下推薦：

中國高齡老年人血壓水平適宜范圍為：收縮壓：107~154 mmHg，舒張壓：70~90 mmHg。

老年高血壓的治療

老年高血壓的降壓目標

高血壓的治療基本目標是使血壓控制至達標水平，以延緩靶器官損害，降低心腦血管疾病發(fā)病率和死亡風險。

高血壓的治療包括非藥物治療和藥物治療，兩者結(jié)合，可有效控制血壓。

非藥物治療包括健康飲食、規(guī)律運動、戒煙限酒、保持理想體重、改善睡眠、注意保暖等。

關(guān)于藥物治療，指南指出老年高血壓患者心血管風險較高，可從嚴格的血壓管理中獲益。根據(jù)《中國老年高血壓管理指南（2019）》，起始藥物治療的血壓值和降壓目標值如下：

年齡≥65歲，血壓≥140/90 mmHg，在生活方式干預的同時啟動降壓藥物治療，將血壓降至＜140/90 mmHg（Ⅰ，A）。
年齡≥80歲，血壓≥150/90 mmHg，啟動降壓藥物治療，首先應將血壓降至＜150/90 mmHg，若耐受性良好，則進一步將血壓降至＜140/90 mmHg（Ⅱa，B）。
經(jīng)評估確定為衰弱的高齡高血壓患者，血壓≥160/90 mmHg，應考慮啟動降壓藥物治療，收縮壓控制目標為＜150 mmHg，但盡量不低于130 mmHg（Ⅱa，C）。
如果患者對降壓治療耐受性良好，不應停止降壓治療（Ⅲ，A）。

除此之外，指南還考慮到，既往高血壓指南對老年高血壓啟動藥物治療的血壓值和目標值均比較簡略，未根據(jù)患者不同的合并癥進一步細分。因此在充分考慮老年患者的特殊性后，指南還根據(jù)老年人群的合并疾病提出了相應的降壓目標值，見下表。

表老年高血壓藥物治療的起始血壓水平和降壓目標值

（點擊可查看大圖）

老年高血壓治療的五項基本原則

老年人降壓藥物應用應遵循五項基本原則：小劑量、長效、聯(lián)合、適度、個體化。

推薦使用噻嗪類或噻嗪樣利尿劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）進行降壓的起始和維持治療（Ⅰ，A）。
對于大多數(shù)高于靶目標值20 mmHg以上的老年患者，起始治療可采用兩藥聯(lián)合（Ⅰ，A）。如果兩種藥物聯(lián)合治療，血壓仍不能達標，推薦采用噻嗪類或噻嗪樣利尿劑、CCB、ACEI或ARB聯(lián)合治療，或使用單片復方制劑（Ⅰ，A）。
≥80歲的高齡患者和衰弱的老年患者，推薦初始降壓采用小劑量單藥治療（Ⅰ，A）。
當然，除了上述種類的降壓藥物外，其他種類亦可用于特定人群。如勞力型心絞痛患者，若無禁忌證，降壓藥物可選擇β受體阻滯劑。

特殊老年人群的高血壓管理

老年人異常血壓波動

老年人更易出現(xiàn)體位性低血壓，體位性低血壓伴臥位高血壓，非杓型、反杓型或超杓型血壓，餐后低血壓，晨峰血壓升高，冬季血壓明顯升高，白大衣高血壓等情況。

此時需根據(jù)不同情況，選擇不同作用時長的降壓藥物，同時注重生活方式干預，積極避免異常血壓波動帶來的不良事件。

老年繼發(fā)性高血壓

在老年高血壓患者中，繼發(fā)性高血壓并不少見，常見病因包括腎實質(zhì)性高血壓、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、藥物相關(guān)性高血壓等。

對于繼發(fā)性高血壓，去除病因可有效降低血壓，若不能糾正繼發(fā)因素，應根據(jù)臨床情況，選擇適合的降壓藥物。

由于老年人常因合并疾病而服用多種藥物，因此藥物相關(guān)性高血壓應引起臨床醫(yī)生足夠的重視，正確評估藥物對血壓的影響，及時停用致高血壓藥物或選擇合理的降壓方案。

參考文獻：

[1] 中國高齡老年人血壓水平適宜范圍指南

[2] 中國老年高血壓管理指南2019

[3] 2018年歐洲心臟病學會/歐洲高血壓學會（ESC/ESH）高血壓管理指南