PPT分享：國家衛(wèi)健委預算績效管理三連發(fā)之《國家衛(wèi)生健康委部門預算績效管理暫行辦法》下載經濟新常態(tài)下醫(yī)院工會經費預算管理要點分析全國醫(yī)院大整治！10個方面糾正醫(yī)療服務不正之風！護士玩手機忘換藥、患者被忘在檢查艙······工作中手機是否該禁？ 患者因“服用潔廁劑后伴惡心嘔吐1月余”到甲醫(yī)院住院治療。該患者因精神癥狀嚴重，依從性極差，不配合進一步診治，治療期間病歷記載患者及其家屬均不遵從醫(yī)囑，自行進食流質、水果，拒絕腹部體檢，醫(yī)方先后建議腹腔穿刺引流、腹部多處置管引流、進一步復查全腹CT等，均遭患者及家屬拒絕。 住院半年后患者家屬發(fā)現其呼之不應，同日醫(yī)院宣布臨床死亡經搶救無效?；挤郊覍僬J為甲醫(yī)院未給予患者行幽門梗阻手術（系上消化道重建手術，需切除全部食道和胃），使患者失去最佳手術時間。 
該案經兩級醫(yī)學會鑒定均認為：甲醫(yī)院系一家三級甲等醫(yī)院，應預見涉案系一位上消化道嚴重化學性灼傷的患者，局部水腫、潰瘍等使上消化道脆性增加，術中發(fā)生上消化道穿孔的并發(fā)癥風險大，除采取一般腸胃減壓、加強藥物抗感染等措施外，在泛影葡胺食道造影失敗，在患者拒絕行穿刺引流的前提下，面對患者嚴重的腹腔感染，應預備實施更積極有效的措施（如雙套管引流），為此甲醫(yī)院的診治存在一定過錯，同時術中患者出現穿孔的情形未告知患者家屬，也影響患者及其家屬對患者病情的評估，對配合治療起到一定的負面影響。認定甲醫(yī)院在對患者的診治過程中存在醫(yī)療過錯，該醫(yī)療過錯與患者死亡后果之間存在因果關系，醫(yī)方承擔次要責任。 一審法院認為，涉案糾紛系一位患精神疾病的患者，因有自殺傾向吞服潔廁劑，結合其在涉案就診過程中，對醫(yī)生建議的必要的檢查項目予以拒絕，對醫(yī)囑禁食而自行進食流質的行為，可認定患者對自身疾病缺乏強烈的救治欲望，這在一定程度上干擾甲醫(yī)院診療行為的制定及實施，影響相應的治療效果，結合患者情況及鑒定意見，綜合考慮甲醫(yī)院承擔35%的賠償責任，賠償患方各項賠償共計44萬余元。 《中華人民共和國侵權責任法》第六十條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。 但同時規(guī)定，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。因此，即便患者不配合治療，醫(yī)方仍要盡到高度的注意義務及詳盡的告知義務，否則因過錯行為對患者造成損害的，醫(yī)方仍然要承擔相應的賠償責任。上述案例中，法院就認為醫(yī)生沒有盡到高度的注意義務及詳盡的告知義務。 醫(yī)療告知義務是指醫(yī)方在醫(yī)療過程中應當向患者、患者家屬或有關人員如實告知患者病情、擬采取的醫(yī)療措施及醫(yī)療風險等有關內容的義務，醫(yī)療告知義務屬于醫(yī)方必須履行的法定義務，是實現患者自主選擇權的前提條件。學界公認醫(yī)療糾紛頻發(fā)的原因，主要包括社會因素、體制因素、法制因素、患方過度維權以及醫(yī)療機構自身的因素等，在醫(yī)療機構自身因素中，醫(yī)療告知義務履行缺陷是重要原因。告知內容不全占告知缺陷的很大一部分，常見的是遺漏風險事項，如患者確診為主動脈夾層動脈瘤，行胸主動脈夾層動脈瘤覆膜支架置入術，因降主動脈扭曲，支架無法進入預定部位而終止手術，術前將術中可能發(fā)生的風險事項均予以詳細的書面告知，但未告知“如支架無法進入預定部位，需終止手術”患者以此為由拒付手術費，得到法院支持。告知內容不全需要注意的幾種情況，病情告知不細特別，醫(yī)療措施風險告知不全，因臨時變更手術方式增加診療費用等問題，護理工作告知不確切。告知方式錯誤最為常見的是應當進行書面告知而未進行書面告知，如患者張某死亡后，其家屬對診療過程有異議，醫(yī)院告知家屬有權委托尸檢機構進行尸檢以明確死亡原因，但家屬沒在《尸檢意見書》上簽字，在法庭上患方不認可告知尸檢事項之事實，法院以未履行告知義務為由判決院方承擔相應的責任。告知對象不適格常見的是應當告知患者并征得患者同意的事項未告知患者或未征得患者的同意，如患者入院時符合某藥物臨床三期藥理試驗的入組條件，經醫(yī)務人員告知入組相關權利義務等事項后，患者表示同意，但稱文化水平低，在無書面委托下由其女兒代簽醫(yī)療文書，之后，該患者以院方侵犯其知情權為由向法院提起訴訟，得到法院的支持。1. 強化法律法規(guī)培訓提高自我保護意識充分履行醫(yī)療告知義務是醫(yī)療行為合法性的基礎。在《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療機構管理條例實施細則》《執(zhí) 業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》和《侵權責任法》等法律法規(guī)中均明確規(guī)定，醫(yī)療告知義務是醫(yī)療機構的法定義務，具有重要的“法律實施效力”，也是刑事、民事訴訟的“程序證據”更是醫(yī)療事故鑒定的“重要依據”之一。通過對醫(yī)務人員開展相關法律法規(guī)知識的培訓，進一步強化醫(yī)務人員對依法履行醫(yī)療告知義務重要性的再認識，使醫(yī)務人員認識到依法履行醫(yī)療告知義務不僅是醫(yī)務人員的職責，更是醫(yī)療事故技術鑒定中的重要事項，也是法院審理醫(yī)療糾紛案件時判決醫(yī)院是否擔責的重要依據之一。2. 強化知情同意認知依法履行告知義務醫(yī)療機構《知情同意書》的廣泛應用，足以說明醫(yī)療告知的重要性和必要性。醫(yī)療告知義務的具體內容也由醫(yī)療領域擴展到護理范疇，由簡單說明拓展為詳細告知，由手術延伸到微創(chuàng)操作等。在法律法規(guī)層面更是對告知內容、告知對象、告知方式、履行告知義務應當注意的事項、不正確履行告知義務應承擔的法律責任等作出明確具體的規(guī)定。要做到依法履行告知義務，首先必須正確選擇告知對象，即向患者本人或患者近親屬、患者授權委托人進行告知；其次是告知內容全面詳細， 即法定告知的事項無一遺漏；再次是告知方式依法依規(guī),即法律法規(guī)要求書面告知的均要進行書面告知。3. 強化醫(yī)患有效溝通確保醫(yī)療告知實效法律方面而言，醫(yī)方單純的醫(yī)療告知并不能免責，僅依賴簽署《知情同意書》也并不能完全保障醫(yī)療活動的順 利進行。醫(yī)患關系屬于兩個平等主體之間的民事關系,由于醫(yī)患雙方所掌握醫(yī)療信息的“不對稱性” 患方在做出有效、自愿的同意前，需要對醫(yī)方所告知的信息進行充分理解和信任。這需要醫(yī)務人員依據患 者的年齡性別、文化程度、身心狀況和人格信仰等因素，及時全面地履行醫(yī)療告知義務，幫助患方充分理解 具體的醫(yī)療措施、醫(yī)療目的、醫(yī)療風險和經濟負擔等內容，為患者做出自主判斷和合理選擇奠定基礎。4. 強化質量動態(tài)監(jiān)控，確保告知制度落實機構在醫(yī)療質量管理過程中，要加強質量動態(tài)監(jiān)控，完善并落實各類規(guī)章制度。特別是應當根據法律法規(guī)的相關規(guī)定，結合自身實際情況，制定并完善有關規(guī)定，結合自身實際情況，制定并完善有關醫(yī)療告知同意的操作性流程。并根據各?？铺攸c，對《知情同意書》進行針對性修訂完善，避免言詞生硬過激和千篇 一律傾向，更好地體現平等化、科學化和人性化，以及完整性、有效性和合法性。同時，通過質量管控、績 效考評、醫(yī)療投訴和糾紛處理中的反饋等方式,確保醫(yī)療告知義務充分正確地履行，提高醫(yī)務人員的告知意 識和告知技巧，從而減少與告知有關的糾紛發(fā)生，防范醫(yī)療風險。醫(yī)療告知義務的重要性逐步凸顯，已成為一項獨立的義務。合法的醫(yī)療行為必須建立在患者 充分知情并同意的基礎上，醫(yī)療機構必須轉變觀念，增強法治思維，充分尊重患者的知情權，客觀、準確、全面、依法履行醫(yī)療告知義務，切實幫助患方在充分知情 的前提下正確行使選擇權，依法維護醫(yī)患雙方的合法權益。參考資料：醫(yī)法匯 陳兵等，解放軍醫(yī)院管理雜志
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