喙肩韌帶

• 見下圖

▲ 胸大肌、三角肌已完全切除，顯露其深面的肱二頭肌的兩個頭、肩袖、喙肩韌帶和神經(jīng)血管束

由于沿三角肌胸大肌間溝的皮膚切口總是要橫行穿過皮膚的皺褶處，因此總會留下一個比較寬且難看的手術(shù)瘢痕，而沿著皮膚皺褶的腋部切口留下的瘢痕則較小，并且腋部的皺褶和毛發(fā)可以將此瘢痕掩蓋。

三角肌

• 三角肌前部纖維相互平行，肌纖維之間沒有纖維隔，縫合這樣的肌肉時很容易撕脫，因此很難將三角肌重新縫合固定于鎖骨上。

• 必須連同肌表面的筋膜一起全層縫合，才可增加縫合后的牢固性。

• 在縫合后段時間(一般為4周)內(nèi)，應(yīng)保護性限制其主動活動以促進其愈合。

• 僅當(dāng)三角肌整個前部剝離和過度向外牽拉時，才導(dǎo)致三角肌的前部失神經(jīng)支配。

▲ 將三角肌前部從起始部切斷，顯露胸大肌止點、肩胛下肌腱、岡上肌腱及喙肩韌帶

• 由于胸大肌受兩根神經(jīng)支配，因此在進行手術(shù)分離時任何一部分也不會發(fā)生失神經(jīng)現(xiàn)象。

• 所以在肌肉移位手術(shù)如Clark手術(shù)時，可以將胸大肌的遠端部與近端部分離，然后將其與上肢的肱二頭肌腱縫合。

▲ 將三角肌前部從起始部切斷，顯露胸大肌止點、肩胛下肌腱、岡上肌腱及喙肩韌帶

• 頭靜脈穿過鎖胸筋膜后注入腋靜脈。頭靜脈偶爾可能闕如。結(jié)扎該靜脈很少出現(xiàn)并發(fā)癥。

喙肱肌

▲ 胸大肌、三角肌已完全切除，顯露其深面的肱二頭肌的兩個頭、肩袖、喙肩韌帶和神經(jīng)血管束

肱二頭肌

• 胸小肌在手術(shù)中唯一的重要性就是其與血管神經(jīng)的關(guān)系。腋動脈的第2段和臂叢神經(jīng)恰好位于它的后方及喙突的下面。

▲ 胸大肌、三角肌已完全切除，顯露其深面的肱二頭肌的兩個頭、肩袖、喙肩韌帶和神經(jīng)血管束

• 顯露的深層是覆蓋肩關(guān)節(jié)的肩胛下肌。

• 肩胛下肌構(gòu)成肩袖的前部并部分加入關(guān)節(jié)囊。

• 與肩袖其他肌肉一樣，肩胛下肌同樣經(jīng)歷著退變過程，只是程度較輕。但這種退變并不嚴重或很少有癥狀，這是由于還存在著其他一些內(nèi)旋肌，失去肩胛下肌的作用后并不表現(xiàn)出功能殘障。

• 當(dāng)肩關(guān)節(jié)前脫位時肩胛下肌可以受到牽拉而變長，或者由于手術(shù)發(fā)生攣縮。

• 肩胛下肌能限制肩關(guān)節(jié)外旋，防止肩關(guān)節(jié)前脫位；由于它位于肩關(guān)節(jié)前方及其本身具有較大的體積，同樣也是阻止肩關(guān)節(jié)前脫位的物理因素。

• 由于兩支肩胛下神經(jīng)從內(nèi)側(cè)進入肩胛下肌，所以在距該肌止點2.5cm處切斷，不會發(fā)生失神經(jīng)支配。

▲ 顯露位于肩胛下肌上的血管神經(jīng)束。腋神經(jīng)通過四邊孔離開，橈神經(jīng)通過三邊孔離開。

• 肩胛下肌向上與岡上肌緊密相鄰，位于兩肌之間的神經(jīng)間平面代表著真正的肩胛上神經(jīng)與肩胛下神經(jīng)之間的神經(jīng)間界面，尤其是在兩肌腱止點處更難辨別這個界面。

• 肱二頭肌長腱恰好位于兩肌腱之間，故可作為尋找及手術(shù)分離這一神經(jīng)間平面的標志。

B：切開滑囊，顯露岡上肌腱進入肱骨大結(jié)節(jié)的止點

關(guān)節(jié)盂唇

• 肌皮神經(jīng)是臂叢外側(cè)束的一個分支，支配喙肱肌、肱二頭肌和肱肌，終支為前臂外側(cè)皮神經(jīng)。

• 肌皮神經(jīng)在喙突下方8cm處，從喙肱肌內(nèi)側(cè)面進入，并穿過該肌，此神經(jīng)在手術(shù)中一般很少被切斷，但是如果過度牽拉可以導(dǎo)致神經(jīng)損傷。

• 當(dāng)臂外展時，肌皮神經(jīng)成為腋部血管神經(jīng)束中最表淺的結(jié)構(gòu)。因此，當(dāng)創(chuàng)傷如鎖骨骨折或修復(fù)骨折時，肌皮神經(jīng)的損傷最為常見。臨床表現(xiàn)為屈肘肌麻痹。

• 腋動脈第2段行于喙突下方，被胸小肌覆蓋，在喙突附近進行手術(shù)操作時，如上肢不是保持于內(nèi)收位，此動脈可能被損傷。