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導(dǎo)讀 隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，外科醫(yī)師對(duì)解剖的認(rèn)識(shí)趨于精細(xì)化，已從器官解剖、血管解剖，發(fā)展到膜的解剖。在腹腔鏡的放大視野下，外科醫(yī)師憑借經(jīng)驗(yàn)可進(jìn)入無(wú)血管的間隙層次，并利用這些天然的解剖間隙完成手術(shù)。在腹股溝疝手術(shù)中，全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal，TEP）更是利用腹膜前的天然間隙，通過(guò)氣體壓力人工制造一個(gè)手術(shù)空間。然而對(duì)于進(jìn)入間隙過(guò)程中和進(jìn)入間隙后所見(jiàn)不同位置的膜性結(jié)構(gòu)，外科醫(yī)師無(wú)法對(duì)這些間隙和層面的基本解剖問(wèn)題給出統(tǒng)一的答案，如間隙或?qū)哟紊顪\的膜結(jié)構(gòu)是什么，膜的形態(tài)如何，膜的邊緣在哪里等。 本文中，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院李航宇教授結(jié)合胚胎學(xué)中膜的發(fā)育過(guò)程，介紹腹股溝區(qū)有關(guān)膜解剖的一些問(wèn)題和對(duì)其的理解，以及如何利用這些膜結(jié)構(gòu)作為標(biāo)識(shí)，尋找目標(biāo)手術(shù)間隙，以利于實(shí)施精細(xì)TEP。   外科醫(yī)師對(duì)腹橫筋膜的認(rèn)識(shí)，多基于解剖學(xué)的描述。沿用1844年Cooper對(duì)腹橫筋膜描述及命名，認(rèn)為腹橫筋膜分為兩層，將腹橫筋膜深面的膜性結(jié)構(gòu)命名為腹橫筋膜深層。但對(duì)于腹橫筋膜雙層結(jié)構(gòu)這一基礎(chǔ)概念，有多位專(zhuān)家提出質(zhì)疑。 1975年，F(xiàn)owler進(jìn)一步明確，其深層的膜性結(jié)構(gòu)并不是腹橫筋膜，而是腹膜前筋膜（preperitoneal fascia，PPF），并通過(guò)圖示闡述其位置。 之后針對(duì)PPF的命名、雙層結(jié)構(gòu)以及起止點(diǎn)均出現(xiàn)很多爭(zhēng)論。從胚胎學(xué)角度出發(fā)梳理這些觀(guān)點(diǎn)后，李教授總結(jié)如下：首先，腹橫筋膜與腹膜間存在著膜性結(jié)構(gòu)，即前述的PPF，這些結(jié)構(gòu)間均存在天然間隙。其中，PPF環(huán)繞整個(gè)盆腹腔剛，像棉被一樣包繞各個(gè)器官。在發(fā)育過(guò)程中，PPF隨著器官一起膨大和旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致在局部的解剖中，這層膜多次出現(xiàn)，形成特有的多層膜性結(jié)構(gòu)，如腹橫筋膜、PPF、腹膜。  腹股溝區(qū)因?yàn)榘螂滓约澳行缘木鹘Y(jié)構(gòu)，導(dǎo)致局部膜的解剖較復(fù)雜。李教授認(rèn)為，從胚胎發(fā)育角度，根據(jù)這種包繞的理論可較好地解釋腹股溝區(qū)膜的解剖。 外科醫(yī)師對(duì)腹股溝區(qū)膜解剖進(jìn)行辨識(shí)的過(guò)程中，最困惑的是腹股溝區(qū)某些膜結(jié)構(gòu)只在特定的區(qū)域內(nèi)存在，與其他區(qū)域的膜結(jié)構(gòu)并不連續(xù)。造成這種情況的原因是，膀胱和精索發(fā)育過(guò)程中膜的包繞，干擾了對(duì)腹股溝區(qū)膜解剖的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。因此，將其區(qū)分開(kāi)來(lái)，分別描述，更易被理解。李教授將男性腹股溝區(qū)分為3個(gè)區(qū)域：外側(cè)的髂窩區(qū)、中央的臍膀胱區(qū)以及位于兩者之間的Doom三角區(qū)。 精索血管外側(cè)為髂窩區(qū)，雙側(cè)輸精管之間為臍膀胱區(qū)，輸精管與精索血管之間為Doom三角區(qū)。
進(jìn)入理想手術(shù)間隙，并完成trocar的穿刺，是順利施行TEP術(shù)的第一步。從胚胎學(xué)角度認(rèn)識(shí)各個(gè)器官如何被腹膜前筋膜包繞，有助于了解并利用腹股溝區(qū)多層膜結(jié)構(gòu)，完成TEP術(shù)中的精細(xì)解剖。 李教授推薦直視下應(yīng)用鏡推法進(jìn)入手術(shù)間隙，特別是剛開(kāi)展TEP術(shù)的外科醫(yī)師。了解膜的解剖后，在直視下可及時(shí)調(diào)整手術(shù)層次，防止由于經(jīng)驗(yàn)不足進(jìn)入錯(cuò)誤層次導(dǎo)致出血或腹膜破損等情況發(fā)生。 具體步驟如下：首先，切開(kāi)腹直肌前鞘后，將腹直肌自?xún)?nèi)向外拉開(kāi)，沿腹直肌內(nèi)側(cè)置入監(jiān)視孔trocar。隨后，送入腹腔鏡，在腹直肌后鞘淺層利用鏡身向恥骨結(jié)節(jié)方向游離PPF淺層上方的間隙，直至腹直肌后鞘的弓狀下緣。此處腹直肌后鞘移行為PPF【圖1、2】。越過(guò)弓狀下緣后翻轉(zhuǎn)鏡身，利用鏡身尖端，刺破弓狀下緣的PPF淺層及腹直肌后鞘，進(jìn)入后鞘深層的白色間隙。 圖1 鏡推法在腹直肌后鞘淺層間隙找到弓狀下緣 圖2 利用鏡身尖端，刺破弓狀下緣的PPF淺層 中央臍膀胱區(qū)游離的最佳間隙在PPF淺層與深層間的白色間隙。TEP術(shù)中，視野下方透過(guò)PPF深層可看到膀胱的滋養(yǎng)血管，視野上方和正前方透過(guò)PPF淺層可看到腹直肌和恥骨表面的血管【圖3】。所以，在此間隙游離，既可以降低對(duì)膀胱及膀胱表面血管的損傷風(fēng)險(xiǎn)，也可以減小對(duì)恥骨表面血管損傷的概率。 圖3 臍膀胱區(qū)的PPF深層及淺層 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中，髂窩區(qū)的游離是最容易的，只需緊貼腹膜游離其外側(cè)與PPF之間的間隙。兩層膜之間無(wú)任何組織，是完全無(wú)血管區(qū)（Brogros間隙）。TEP手術(shù)在外側(cè)游離時(shí)，建議沿腹膜與PPF之間的深層間隙進(jìn)行【圖4】。 圖4 髂窩區(qū)沿腹膜與PPF之間的深層間隙進(jìn)行游離 李教授建議可在腹直肌后鞘外緣打開(kāi)此處腹膜與PPF的粘連【圖5】，進(jìn)入腹膜與PPF之間的間隙游離，可獲得更大的手術(shù)空間。同時(shí)，沿此間隙向Doom三角區(qū)游離時(shí)，需注意減少對(duì)包繞精索血管的PPF深層損傷，保護(hù)精索血管的細(xì)小分支。
圖5 電鉤切開(kāi)腹直肌后鞘外緣的粘連 Doom三角區(qū)，因?yàn)槟行圆G丸精索結(jié)構(gòu)被PPF深層包繞，在此區(qū)域形成特有的尖端指向內(nèi)環(huán)的錐形膜性結(jié)構(gòu)。在腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)中，需游離腹膜與PPF深層之間的間隙，完成精索的去腹膜化。精索的去腹膜化包括PPF深層與疝囊的分離，以及PPF深層與腹膜的分離。在分離過(guò)程中利用PPF深層，可保護(hù)輸精管、睪丸動(dòng)靜脈及其分支【圖6】。
圖6 PPF深層包繞輸精管及精索血管，形成尖端指向內(nèi)環(huán)的錐形膜性結(jié)構(gòu) 游離疝囊是TEP術(shù)的一大難點(diǎn)。利用能量外科器械沿包繞輸精管和精索血管的PPF深層側(cè)游離疝囊。將富含黃色脂肪組織的PPF深層推向前方與疝囊分離。松解疝囊與PPF深層之間的粘連直至鞘突。切斷鞘突后，完成疝囊的游離【圖7、8】。
圖8 松解疝囊與PPF深層之間的粘連直至鞘突
圖9 尋找并松解閉鎖臍動(dòng)脈與輸精管的交叉點(diǎn)  責(zé)任編輯 | Zelin |
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來(lái)自： 柳葉隱士 > 《基本功訓(xùn)練》
