葉新綠

 初診：2021年3月3日。池某，33歲。因經(jīng)行頭痛1年就診。

 患者1年前無明顯誘因下出現(xiàn)經(jīng)行頭痛。經(jīng)前3~4天至經(jīng)期經(jīng)量多時雙側(cè)太陽穴脹痛，無抽痛感，無惡心嘔吐感，睡一覺可緩。經(jīng)行煩躁寐差、納減。月經(jīng)周期28天，經(jīng)行7天凈。經(jīng)色紅，小血塊，經(jīng)量較多，伴明顯痛痛、腰酸、乳脹。末次月經(jīng)：2021年2月25日。口淡，反酸噯氣，胃脘偶頂脹。二便調(diào)。個人史：0-0-0-0。舌淡紅，苔薄白，脈細。

 診斷：經(jīng)行頭痛。

 治法：疏風清熱，和血止痛。

 方藥：侯氏黑散。

 菊花10g  防風10g  桂枝3g 川芎6g  當歸6g 細辛3g  黨參10g  炒白術(shù)10g  茯苓10g  炒黃芩10g  生牡蠣15g  桔梗6g，7劑。

 二診：2021年3月10日。寐佳。舌脈如上。

 方藥：守上方，7劑。

 三診：2021年3月17日。經(jīng)期將近。舌脈如上。

 方藥：侯氏黑散加味。

 菊花10g  防風10g  桂枝3g  川芎6g  當歸6g  細辛3g  黨參10g  炒白術(shù)10g  茯苓10g  炒黃芩10g  生牡蠣15g  桔梗6g  僵蠶10g  茺蔚子10g  元胡10g，7劑。

 四診：2021年3月25日。經(jīng)未潮。舌脈如上。

 方藥：侯氏黑散加味。

 菊花10g  防風10g  桂枝3g  川芎6g  當歸6g  細辛3g  黨參10g  炒白術(shù)10g  茯苓10g  炒黃芩10g  生牡蠣15g  桔梗6g  僵蠶10g  蔓荊子10g  珍珠母15g，7劑。

 五診：2021年3月31日。末次月經(jīng)：2021年3月26日。經(jīng)行無頭痛。今將凈。舌脈如上。

 方藥：歸芍地黃湯加味，7劑。

 六診：2021年4月6日。無不適。舌脈如上。

方藥：杞菊地黃湯加味，7劑。

七診：2021年4月16日。末次月經(jīng)：3月26日。經(jīng)將近。舌脈如上。

方藥：中藥守3月25日方，7劑。

 八診：2021年4月23日，末次月經(jīng)：4月19日。經(jīng)行無頭痛，精神佳，寐可。

 按語：《素問·宣明五氣》有“搏陽則為巔疾”。而每逢經(jīng)期，或行經(jīng)前后，出現(xiàn)以頭痛為主癥者，稱為“經(jīng)行頭痛”，《張氏醫(yī)通》有“經(jīng)行輒頭痛”的記載。本病主要是氣血為病。若素體血虛，經(jīng)行時益感不足，血不上榮，或因瘀血內(nèi)阻，脈絡不通，或因情志內(nèi)傷，氣郁化火，皆可導致本病。經(jīng)行頭痛有虛實之殊。根據(jù)本案，患者多痛于經(jīng)前或經(jīng)期，且多脹痛或刺痛，治法以疏風清熱、調(diào)理氣血為主，使氣血和，清竅得養(yǎng)，則痛自止。

《金匱要略·中風歷節(jié)病篇》的侯氏黑散是平肝祛風的方祖，為中風病的有效治療方法。陳修園稱“此方為逐風填竅之神劑，凡中風證初患未經(jīng)變熱者宜之。”陸淵雷說：“此方重用白術(shù)之吸收，桔梗之排膿，而引之以上行之菊花，以治腦中出血灶，佐以祛風養(yǎng)血消痰降逆之品，而行之以溫酒，以治不遂之神經(jīng)?！?/span>

 侯氏黑散全方十四味藥：菊花、防風、川芎、細辛、桂枝、當歸、黃芩、牡蠣、白術(shù)、人參、干姜、茯苓、礬石、桔梗。治大風四肢煩重，四肢煩重，心中惡寒不足者。本方功能平肝祛風，健脾化痰。方中運用大量風藥，配伍健脾藥，說明治療重點是在肝脾兩經(jīng)。主藥菊花用量四十分，《神農(nóng)本草經(jīng)》（以下簡稱《本經(jīng)》）稱其治“諸風，頭眩腫痛，目欲脫，淚出，皮膚死肌”。防風用至十分，《本經(jīng)》謂其主“大風，頭眩痛惡風，風邪目盲無所見，風行周身，骨節(jié)疼痹，煩滿”。川芎亦治風，《本經(jīng)》謂治“中風入腦頭痛，寒痹筋攣緩急”；《名醫(yī)別錄》（以下簡稱《別錄》）謂其“除腦中冷動，面上游風去來，目淚出，多涕唾，忽忽如醉”。細辛善治“暗風卒倒，不省人事”（《危氏得效方》）；《本經(jīng)》謂治“頭痛腦動，百節(jié)拘攣……久服明目，利九竅?！?/span>桂枝祛風，開腠理，溫經(jīng)通脈，更為張仲景所推崇。集合諸藥而用之，是集中祛風、搜風、息風各方面力量，所以能治“大風四肢煩重”。同時，風氣通于肝，風邪中人，首先由于肝氣肝血的不足，所謂體虛易招感，所以又配當歸。當歸亦能夠治“中風，汗不出”（《別錄》）；“治一切風，一切血，補一切勞”（《大明》），同菊花、川芎合用，更能加強搜肝氣、補肝血、潤肝燥、補風虛的作用。風從上受，肝陽必然僭逆，風邪速變，夾寒亦能夾熱，因此配伍黃芩、牡蠣。黃芩能清上熱，亦是雜寒于溫；牡蠣能夠潛陽，亦是寓降于升。兩者使得用藥成為有制之師，不致溫升偏極。白術(shù)、人參、干姜、茯苓一組藥，補脾和胃。白術(shù)用至十分，守中補脾，溫胃化痰。在風邪浮越，一身之氣動亂之際，守住中焦。因為無論肝風之上越，或外風之相襲，皆由于榮衛(wèi)失調(diào)，清濁升降乖常，而后為病的，其為痰涎，或寒或熱，亦由此而變。雖云卒中為病，實際是本實先虛。而榮衛(wèi)和諧，清升濁降，亦正是中焦脾胃之所主。所以在未病之前，或大風為病之后，健運中焦，都是一個非常重要的問題。“百病以胃氣為本”，在此更值得注意。所以這一組藥，是治風而顧本，具有制肝補脾，培土寧風的意義。桔梗一味，蓋是開通氣機而利五臟，因為“大風四肢煩重，心中惡寒不足”之病，都是郁極乃發(fā)臟腑，氣機不通，用此以開導，為諸藥先行。合而成方，功能平肝祛風，健脾化痰。

全方補益和疏解、清熱和散寒、上行和下潛同組，加僵蠶祛風止痛，蔓荊子清熱疏風，珍珠母平肝潛陽，茺蔚子涼肝清竅，延胡索理氣止痛。標本兼治，病告向愈。