問題一、請選擇您認為異常的解剖部位？多選

A胼胝體、B尾狀核、C殼核、D蒼白球、E中腦、F垂體 G額顳葉皮層下

問題二、鑒別診斷最有意義的描述是？多選

A 雙側基底節(jié)區(qū)彌漫T1高信號

B 雙側蒼白球對稱斑片狀T1高信號

C 胼胝體膝部見條形T2高信號

D左側額顳葉皮層下見點狀T2及FLAIR高信號

E垂體見結節(jié)狀T2低信號

問題三、您的診斷是？多選

A胼胝體膝部T2高信號，考慮變性或腦梗塞

B垂體結節(jié)狀T2低信號，考慮垂體出血

C雙側蒼白球T1高信號，考慮肝性腦病

D左側額顳葉皮層下點狀異常信號，考慮點狀缺血灶

E中腦T2高信號，考慮腔隙性腦梗塞

【影診思維】

以下為分析過程，僅代表個人觀點。

1、病灶的解剖定位？

正?；坠?jié)包括尾狀核和豆狀核，豆狀核包括殼核、蒼白球，附近結構包括內囊前肢、內囊后肢、以及外側的外囊、屏狀核和最外囊，臨近外側裂池為島葉一部分。

上圖所示為正常青年男性基底節(jié)層面T2WI示意圖，紅色箭頭所示為蒼白球，之所以呈現低信號，原因為鈣鐵沉積所致縮短T2時間。藍色箭頭為殼核、黃色箭頭為尾狀核頭、粉色箭頭前側為內囊前肢、后側為內囊后肢，白色箭頭所示為外囊、屏狀核和最外囊，三者距離非常近，難以區(qū)分。

本例所示T1WI圖像，紅色箭頭所示為蒼白球對稱性高信號，豆狀核內見點狀低信號。

2、雙側基底節(jié)區(qū)對稱性T1高信號鑒別診斷？

本例限定的定語為雙側基底節(jié)對稱性T1高信號，略微擴展分析一下，單側基底節(jié)病變日常最多見的是腦梗塞、出血、血管畸形、腫瘤性病變，雙側基底節(jié)對稱性病變需要考慮肝性腦病、肝豆狀核變性（Wilson?。?、錳中毒、缺血缺氧性腦病、Fahr病、甲狀旁腺功能減低、亞急性壞死性腦?。↙eigh?。O中毒、滲透壓性腦病、wernicke腦病、CJD（克雅氏?。?、亨廷頓病等，其中能引起T1對稱性高信號的包括肝性腦病、肝豆狀核變性（Wilson?。?、錳中毒、缺血缺氧性腦病、Fahr病、甲狀旁腺功能減低等。

肝性腦病和肝豆狀核變性都有肝硬化等肝病病史，因肝性腦病缺少肝臟錳代謝功能致錳沉積于蒼白球及殼核，形成T1高信號；肝豆狀核變性，因體內銅代謝異常，體內血清銅藍蛋白缺乏造成的顯性遺傳病，過量銅沉積于肝、腦等組織，臨床以肝硬化、角膜KF環(huán)，實驗室血銅藍蛋白減低。血清銅增加、尿銅排除增加，腦內T1高信號主要作用也是錳，銅沉積雖多，但是具有微弱的抗磁性，對縮短T1時間不明顯。

錳中毒發(fā)生于錳礦開采人員及麻黃堿中毒患者。

缺血缺氧性腦病主要是治療后出血轉歸，T1呈點狀或斑片狀高信號，信號不均，病史可以明確。

Fahr病和甲狀旁腺功能減低癥就是對稱性基底節(jié)及腦內多發(fā)鈣沉積，鈣在某種特殊具有粗糙表面的晶體形態(tài)中可以出現T1高信號，注意腦內是否為彌漫性對稱信號，結合實驗室血鈣減低可以明確，影像特點，CT見多發(fā)彌漫對稱高密度影，MRI見對稱彌漫異常信號，見點狀或斑片狀T1高信號。

3、本例綜合分析

MRI

上圖所示為FLAIR軸位，綠色箭頭所示為左側額葉、顳葉皮層下見點狀高信號。黃色箭頭所示為胼胝體膝部走行區(qū)見斑片狀高信號及右側點狀低信號。

上圖所示為T2WI矢狀位粉色箭頭胼胝體膝部見條形高信號。胼胝體體部后緣略變薄，為生理性現象。藍色箭頭垂體見結節(jié)狀低信號，注意，邊界清晰，與椎前動脈血管信號一致，為頸動脈海綿竇段血管流空信號影。

綜合分析：患者因“嘔血、黑便2個月”入院。既往：10年前行脾切除術，肝硬化病史10年。高血壓病病史2年，血壓最高達180/100mmHg，未系統(tǒng)降壓治療，否認糖尿病病史，否認結核病等傳染病病史，否認吸煙飲酒史。實驗室乙肝抗體陽性。肝硬化病史提示需要考慮肝性腦病、肝豆狀核變性，其中高血壓病史提示腦梗塞、并發(fā)腦出血可能。MRI影像雙側蒼白球對稱性T1高信號提示考慮肝性腦病、肝豆狀核變性（Wilson?。?、錳中毒、缺血缺氧性腦病、Fahr病、甲狀旁腺功能減低。其中病史高度提示肝性腦病及肝豆狀核變性，因臨床未提及KF環(huán)、實驗室檢查未提及血銅代謝，高度提示肝性腦病錳沉積；錳中毒未提及職業(yè)工作，可以排除；缺血缺氧性腦病無中毒、溺水等病史，可以排除；Fahr病、甲狀腺旁腺功能減低雖然CT是對稱性多發(fā)性鈣化灶，但是在基底節(jié)區(qū)呈對稱性點狀或斑片狀，很少出現像本例對稱、一致的高信號表現，可以排除。至于腦梗塞并發(fā)腦出血，多為治療一周后出血轉歸，多為一側出血，T1WI可以呈斑片狀、團塊狀高信號，本例可以排除。

左側額顳葉皮層下見點狀異常信號，T1WI等信號，T2WI及FLAIR高信號，考慮缺血灶。

胼胝體膝部見斑片狀、點狀異常信號，T1WI低信號，T2WI及FLAIR高信號。

影像診斷：肝性腦病錳沉積，左側額顳葉點狀缺血灶，胼胝體膝部腔隙性腦梗塞。

問題一答案：ADG

問題二答案：BCD

問題三：ACD