治療一例冠心病案

（作者：韋安理2021-4-24）

一位朋友素有冠心病，基礎(chǔ)病也很多，比如頸椎痛，腰椎腰盤突出，腸息肉，脫發(fā)，多汗，咽癢痰多等等。經(jīng)多方醫(yī)治無效，后通過《菜鳥學(xué)經(jīng)方》公眾號(hào)找到我。

他的問題很多，當(dāng)下最想解決的有兩個(gè):①由心臟病引起的肩胛下部位疼痛;②下肢有濕疹（靜脈曲張?zhí)帲?，瘙癢。

通過問診，其還有以下癥狀:①時(shí)有頭痛，脖子比較僵硬，愛出汗（特別是吃辣椒時(shí)，一進(jìn)嘴就滿頭大汗）。②口膩，胸脅不舒服，口不苦，口不渴。③大便干，有時(shí)黏，怕熱，脾氣大且急，心中壓力大，嗓子常不舒服，喜歡清嗓子。④食涼不難受。⑤得了心臟病后，手腳特別怕冷，又冷又痛。⑥脈有力，小便黃，小肚子脹。⑦舌紅苔黃膩，舌下靜脈粗。

【一診】2021年3月26日問診，辨為少陽陽明合病，兼夾濕、夾瘀。處方:“大柴胡湯 桂枝茯苓丸 四妙散 葛根”。

方子組成:(20210326)柴胡20克，黃芩10克，清半夏10克，白芍20克，枳實(shí)10克，大黃6克，生姜20克，大棗10枚，桂枝10克，桃仁10克，茯苓15克，牡丹皮10克，蒼術(shù)10克，黃柏6克，懷牛膝6克，生薏仁30克，葛根30克。水煎服。一天一劑，一劑煎兩次溫服。

服藥反饋:①上方服四劑，頸背僵硬好了些。②下肢(靜脈性曲張)濕疹也好了一些，癢減輕了。③ 手腳暖和一些了。④大便改善了，現(xiàn)一天兩到三次。④感覺喉嚨痰多了，老要清嗓子。⑤還有一個(gè)癥狀一直存在，就是咽喉比較癢，比較難受，不能受辛辣、冷熱刺激，否則會(huì)咳嗽不止。

辨證要點(diǎn):

 (1)脈有力，胸脅不適，這是少陽病。大便干，小便黃，舌紅苔黃，這是陽明病。故辨為少陽陽明合病，用大柴胡湯。

《傷寒論》136條:“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯?！?/span>

【大柴胡湯】柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半升(洗)，生姜五兩(切)，枳實(shí)四枚(炙)，大棗十二枚(擘)。

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。一方加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯。

 (2)口不渴，舌胖大，苔黃膩，又下肢濕疹，瘙癢，這是濕熱下注，用四妙散。

古代四妙散有多個(gè)處方，本案選用清代張秉成《成方便讀》中的四妙散，由蒼術(shù)、黃柏、生薏仁、懷牛膝組成，主治濕熱下注之痿、痹癥。方中蒼術(shù)味苦能燥濕、性辛溫、可散寒除痹，是燥濕健脾之要藥;黃柏味苦而性寒、沉降，善清濕熱且尤長于清下焦?jié)駸?薏苡仁健脾胃、除濕痹、緩拘攣、舒筋絡(luò); 牛膝味苦酸、性平，主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸，逐血?dú)狻?/span>

 (3)“有濕熱必有瘀血”，這是一個(gè)共識(shí)。再加上患者下肢靜脈曲張，舌下靜脈粗，這也是有瘀血的表現(xiàn)，故合上桂枝茯苓丸。

《金匱要略.二十》:“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！?/span>

【桂枝茯苓丸】桂枝，茯苓，牡丹去心，桃仁去皮尖，熬，芍藥各等分。

上五味，末之，煉蜜和丸，如兔屎大。每日食前服一丸，不知，加至三丸。

 (4)脖子僵硬，這是“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”，加葛根生津解肌。

【二診】2021年4月7日，吃一診三副藥后，患者大便已通暢，故把大柴胡湯換成四逆散。又有咽癢易咳的癥狀，再合上半夏厚樸湯，處方變成:“四逆散 桂枝茯苓丸 四妙散 半夏厚樸湯 葛根、干水蛭”。

方子組成:(20210407)柴胡20克，清半夏15克，白芍15克，枳實(shí)15克，炙甘草10克，桔梗15克，桂枝15克，桃仁15克，茯苓20克，牡丹皮15克，蒼術(shù)15克，黃柏10克，懷牛膝10克，生薏仁30克，葛根30克，厚樸15克，炒紫蘇子10克，干水蛭6克。三劑，水煎服。一天一劑，一劑煎兩次溫服。

 (注:水蛭打粉，裝膠囊吞服)

服藥反饋:①肩胛骨下部位脹痛的癥狀又好很多了。②靜脈曲張?zhí)帩裾詈玫貌畈欢嗔耍话W了。③痰少多了，喉嚨也不癢了。④這兩天失眠了，沒睡好覺，肩胛骨下又有點(diǎn)痛了?，F(xiàn)在的主要問題是:失眠和冠心病引起的肩胛骨下部位疼痛。

【三診】2021年4月21日問診，經(jīng)兩診之后，患者病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)和減輕。當(dāng)下癥狀:大便干，尿黃、尿頻，有痔瘡，睡不好，易驚醒，冠心病。處方:“柴胡加龍骨牡蠣湯 桂枝茯苓丸 干地龍、干水蛭”。

方子組成:(20210412)柴胡20克，黃芩10克，清半夏15克，黨參15克，生姜15克，大棗8枚，生龍骨40克，生牡蠣40克，茯苓30克，桂枝15克，大黃6克，磁石30克，赤芍15克，桃仁15克，牡丹皮15克，干地龍20克，干水蛭6克(膠囊)。水煎服。一天一劑，一劑煎兩次溫服。

服藥反饋:①上方服五劑，患者覺得療效穩(wěn)定，身體正常，沒什么難受了。②覺得睡眠、精神狀態(tài)、胸脅痛都沒事了，對整個(gè)治療過程滿意。

辨證要點(diǎn):

 (1)脈有力，睡眠差，尿黃尿頻。這是柴胡加龍骨牡蠣湯證的“胸滿煩驚、小便不利”，故用之。

《傷寒論》107條:“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”

【柴胡加龍骨牡蠣湯】柴胡四兩，龍骨，黃芩，生姜(切)，鉛丹，人參，桂枝(去皮)，茯苓各一兩半，半夏二合半(洗)，大黃二兩，牡蠣一兩半(熬)，大棗六枚(擘)。

上十二味，以水八升，煮取四升，內(nèi)大黃，切如棋子，更煮一兩沸，去滓，溫服一升。

 (2)繼續(xù)用“桂枝茯苓丸 干水蛭”活血化瘀。

 (3)加干地龍治痔瘡。