骨科精讀 | 七大要點帶你全面了解髕骨軟骨軟化癥的診治！

Zhaojunchao404 2021-04-25

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髕骨軟化癥（chondromalacia patellae， CP），又稱髕骨軟骨軟化癥，是膝關節(jié)常見病，女性發(fā)病率較男性高。其主要病理變化是軟骨的退行性改變，包括軟骨腫脹、碎裂、脫落，最后股骨髁的對應部位也發(fā)生同樣病變，發(fā)展為髕股關節(jié)骨性關節(jié)炎。

一、髕骨解剖

髕骨是全身最大的籽骨，上極與股四頭肌相連，下極由髕韌帶固定于脛骨結節(jié)。髕骨的關節(jié)面與股骨的內(nèi)外髁相互形成髕股關節(jié)，膝關節(jié)屈伸時，髕骨在股骨內(nèi)外髁間（即滑車）呈S形滑動。

髕骨軟化癥其實嚴格意義上講應該稱作髕骨軟骨軟化癥，受累的主要部位是髕骨和股骨關節(jié)面相對緣的軟骨。

圖2 正常膝關節(jié)和髕骨軟骨軟化癥膝關節(jié)示意圖

二、關于病因

盡管目前尚有爭議，且軟骨磨損的原因有很多，但目前認為主要有以下三個方面的原因：

（1）外傷暴力直接作用

比如摔倒跪地、膝蓋正前方被撞擊。外部創(chuàng)傷可以直接作用髕骨，造成髕骨軟骨面受損，使其軟骨表面的完整受到破壞。受損的軟骨面由因為不再光滑，無法有效的傳遞分散外力，從而使得髕骨更容易被磨損，形成惡性循環(huán)。

（2）先天或后天各種原因，引起的髕骨不穩(wěn)

先天發(fā)育或后天外傷引起的高位/低位髕骨、髕骨內(nèi)側支持帶松弛、髕骨外側支持帶攣縮等異常，都會導致髕股關節(jié)不穩(wěn)，使髕股關節(jié)面軟骨壓力異常導致軟骨損害。

（3）軟骨本身營養(yǎng)就差

軟骨沒有血管、神經(jīng)、淋巴管，營養(yǎng)只能靠關節(jié)液里1-2ml的滑液來營養(yǎng)。所以軟骨一旦有損傷，因為沒有疼痛感不容易及時止損，又因為沒有血管無法提供原材料修復損傷組織。

三、病變分級

膝關節(jié)鏡可以直觀評價關節(jié)軟骨的損傷程度，是目前診斷關節(jié)軟骨損傷的金標準，根據(jù)Outerbridge分級標準可分為四級：

0級：關節(jié)軟骨正常

Ⅰ級：軟骨軟化、水腫、表面出現(xiàn)泡狀結構

Ⅱ級：軟骨變薄出現(xiàn)中度纖維化，表面缺損＜全層50%

Ⅲ級：軟骨重度纖維化，呈蟹肉樣改變，缺損＞全層50%

Ⅳ級：軟骨退變深達骨皮質，全層缺損，軟骨下骨質暴露

四、臨床表現(xiàn)

1.多發(fā)生于青壯年，且多有明顯外傷史，或有慢性積累性小損傷，主要癥狀是膝關節(jié)髕骨后疼痛，輕重不一，一般平地走路癥狀不顯，在下蹲起立、上下樓，或走遠路后疼痛加重。

2.髕骨緣壓痛，推動髕骨有摩擦或伴疼痛，抗阻力試驗（），后期繼發(fā)滑膜炎時可有關節(jié)積液，病程長者有股四頭肌萎縮
3.單腿下蹲試驗：患者單腿持重，逐漸下蹲到90°～135°時出現(xiàn)疼痛，發(fā)軟，蹲下后單腿不能起立。

五、影像學檢查

一、X線檢查

髕骨切線位X線片對斷髕骨排列錯亂及髕骨髁發(fā)育不良具有十分重要的診斷價值，是髕骨軟化癥病因診斷常用方法。
膝關節(jié)正、側位及髕骨切線位：

（1）早期無異常；

（2）晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄、毛糙，關節(jié)對合不良，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質增生。

二、CT檢查
對診斷髕股排列錯亂及股骨髁發(fā)育不良有診斷價值，可作為X線片診斷的補充手段。其優(yōu)點是能顯示髕骨關節(jié)面病變及髕股關節(jié)間隙狹窄更清楚，也可以顯示部分髕骨軟骨病變。

三、MRI表現(xiàn)

對髕骨軟化癥有較大的診斷價值，能夠很好的顯示關節(jié)積液，軟骨退變及軟骨下骨的囊性變等表現(xiàn)。

早期軟骨改變，表現(xiàn)為軟骨的變性、腫脹、磨損、壞死、碎裂、局部剝脫。MRI可以很好顯示軟骨形態(tài)的改變，因為水分的丟失，軟骨信號從偏高信號變?yōu)榈托盘?，甚至是局部缺如?/section>

隨著病情的進展，軟骨的磨損、脫落進一步加重，嚴重者軟骨下骨裸露，髕骨關節(jié)面下可出現(xiàn)骨髓水腫、局限性骨質破壞，MRI表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI及壓脂序列高信號。

嚴重者可見類圓形囊性病灶，而伴隨的骨質硬化及邊緣骨質增生均呈低信號，關節(jié)腔及髕上囊積液呈T1WI低信號、T2WI高信號。

0級 A:SE序列T1加權像、B:SE序列T2加權像、C:STIR像、D:PGE序列T1加權像

Ⅰ 級：A:SE序列T1加權像、B:SE序列T2加權像、C:STIR像、D:PGE序列T1加權像

Ⅱ級：A:SE序列T1加權像、B:SE序列T2加權像、C:STIR像、D:PGE序列T1加權像

Ⅲ級：A:SE序列T1加權像、B:SE序列T2加權像、C:STIR像、D:PGE序列T1加權像

Ⅳ級：A:SE序列T1加權像、B:SE序列T2加權像、C:STIR像、D:PGE序列T1加權像

放射性核素骨顯像檢查，可顯示局限性放射性濃聚！

六、治療

CP的臨床治療方法可分為兩類：非手術治療與手術治療。其中手術治療僅針對經(jīng)保守治療無效、癥狀反復或較重者，臨床大部分患者處于疾病早期，經(jīng)保守治療可取得滿意療效，因此非手術療法應作為首選。

一、非手術治療

1.日常保養(yǎng)：減輕體重，制動膝關節(jié)，通過無痛前提下的運動鍛煉（比如無痛基礎上的靠墻靜蹲），來鍛煉大腿肌肉；進行股四頭肌抗阻力鍛煉；必要時可在專業(yè)治療師的指導下進行針對性的康復鍛煉。

2.口服藥物：（1）非甾體類抗炎藥（如布洛芬、洛索洛芬鈉等）；

（2）軟骨營養(yǎng)藥物（如氨糖美辛片，含有氨基葡萄糖），有助于軟骨中蛋白粘多糖的合成，口服0.2~0.4 Bid，既可止痛，又有利軟骨修復。

3.關節(jié)內(nèi)注射藥物：

（1）甾體類抗炎藥物，用于急性期抗炎；

（2）營養(yǎng)潤滑類藥物，如玻璃酸鈉，可增加關節(jié)液的粘稠性和潤滑功能，保護軟骨，又促進軟骨的再生和愈合。

4.物理治療：比如蠟療、手法按摩松解、中頻電療、超短波等，專門的髕骨矯正支具可協(xié)助固定外移的髕骨，改善病情，須有專業(yè)的醫(yī)生指導。

注：關節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉（透明質酸鈉）可增加關節(jié)液的黏稠性和潤滑功能，保護關節(jié)軟骨，促進關節(jié)軟骨的愈合和再生，緩解疼痛和增加關節(jié)活動度。通常每次注射2ml，每周1次，4 ~5次為一療程。關節(jié)內(nèi)注射醋酸潑尼松龍雖然可以緩解癥狀，但由于抑制糖蛋白、膠原的合成，對軟骨修復不利，故應慎用。有文章報道PRP注入關節(jié)腔內(nèi)治療是安全有效的。

二、手術治療：

嚴格非手術治療無效，或有先天畸形者可手術治療：

①外側關節(jié)囊松解，股骨外髁墊高以增加髕股關節(jié)的穩(wěn)定性；

②髕骨抬高（懸吊術），于脛骨結節(jié)處植骨，抬高，減少髕骨對股骨滑車的壓力

③同種異體軟骨移植：用于孤立性關節(jié)軟骨缺損或剝脫性骨軟骨炎；

④關節(jié)鏡手術：是髕骨軟化癥確診與治療的有效手段之一，可以在鏡下直接觀察軟骨面的變化，但不能夠觀察到軟骨下骨的變化。

關節(jié)清理術：

A.軟骨下骨鉆孔：旨在從骨髓中獲得多潛能的骨髓干細胞及生長因子以促進軟骨細胞的分化和軟骨缺損的修復。

B.被動關節(jié)活動（CPM）：CPM作為一種促進軟骨愈合的輔助手段已被普遍接受，但缺損范圍大于3cm直徑時效果不明顯。

七、綜上

（1）其實髕骨軟化，應該是髕骨軟骨軟化。并不是指髕骨這個骨頭變軟了，而是指髕骨下面的軟骨被磨損壞了。因此，治療上，也并不是補鈣讓骨頭變硬，而是盡可能的減少軟骨的進一步磨損，并盡可能的促進軟骨的修復。

（2）現(xiàn)代醫(yī)學中的疾病名字，不能“顧名思義”。因為這個名基本上都是翻譯英文得來的，以前很多英文翻譯過來，有時會或多或少的向傳統(tǒng)醫(yī)學的一些稱呼上靠，所以并不是特別精準，但已經(jīng)用了很多年了醫(yī)生們都說習慣了，也就不改了。