類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?以多個關(guān)節(jié)腫脹、疼痛反復(fù)發(fā)作,病程緩慢,逐漸引起關(guān)節(jié)畸形的全身性自身免疫性疾病。關(guān)節(jié)是類風(fēng)濕病的主要病變是從關(guān)節(jié)滑膜開始,形成滑膜炎,以后炎性肉芽組織逐漸侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下組織、關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱,使關(guān)節(jié)攣縮,造成關(guān)節(jié)脫位畸形,肌肉萎縮,關(guān)節(jié)功能進(jìn)一步喪失。不僅如此,還常常累及其他器官,如皮膚、心臟、血管、神經(jīng)等其他器官和組織。主要臨床表現(xiàn)為對稱性反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)炎,手足小關(guān)節(jié)最易受累。早期或急性發(fā)病期,關(guān)節(jié)多呈紅、腫、熱、痛和活動障礙;晚期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、強(qiáng)直和畸形,并有骨和骨骼肌萎縮。在整個病程中,可伴有發(fā)熱、貧血、體重減輕、血管炎和皮下結(jié)節(jié)等病變,也可累及全身多個器官。本病為常見病、多發(fā)病。好發(fā)年齡20～45歲。女性發(fā)病率高于男性,男女比例約為3∶1。目前西醫(yī)學(xué)對本病的發(fā)病原因尚不十分清楚。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”范疇。根據(jù)該病的臨床表現(xiàn),本病可屬于古代醫(yī)籍中的周痹、歷節(jié)、歷節(jié)風(fēng)、白虎病及白虎歷節(jié)的范疇。近代焦樹德老中醫(yī)把痹證中久治不愈、關(guān)節(jié)腫大、僵硬、畸形,骨質(zhì)改變,筋縮肉蜷,肢體不能屈伸等癥狀者,統(tǒng)稱之謂“尪痹”。 

【診斷要點(diǎn)】

1.多發(fā)生于青壯年,發(fā)病年齡在20歲左右,高峰在35～45歲之間,以女性為多。

2.多數(shù)起病隱匿,發(fā)病緩慢而漸進(jìn),病變發(fā)展與緩解交替出現(xiàn),但常有急性發(fā)作,病程可長達(dá)數(shù)年乃至數(shù)十年。 

3.晨僵是類風(fēng)關(guān)節(jié)炎的重要診斷依據(jù)之一 晨僵首先發(fā)生在手關(guān)節(jié),僵硬不適,不能握拳,其后隨著病情進(jìn)展,可出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)的僵直感,可持續(xù)30分鐘左右,持續(xù)時(shí)間長短與病情程度成正比。 

4.疼痛 對稱性游走性關(guān)節(jié)疼痛,受累關(guān)節(jié)為指、腕、趾、踝等小關(guān)節(jié)。隨著病情進(jìn)展,相繼累及肘、肩、膝、髖等關(guān)節(jié)。 

5.局部癥狀 關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能受限,有明顯的關(guān)節(jié)僵硬現(xiàn)象。 

6.活動障礙 早期可因疼痛腫脹而出現(xiàn)活動受限,病情繼續(xù)發(fā)展,關(guān)節(jié)纖維增生及骨性融合,使關(guān)節(jié)活動完全喪失。 

7.局部體征：

(1)早期受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛,功能障礙,壓痛,活動時(shí)疼痛加重。 

(2)受累關(guān)節(jié)主動活動和被動活動均受限。 

(3)受累關(guān)節(jié)呈對稱性發(fā)病。 

(4)病變累及手足肌腱和腱鞘,早期肌肉可出現(xiàn)有保護(hù)性痙攣,以后發(fā)生肌肉萎縮、造成關(guān)節(jié)畸形,或加劇關(guān)節(jié)畸形。 和關(guān)節(jié)韌帶松弛和繼發(fā)攣縮,造成關(guān)節(jié)的病理性半脫位和完全性脫位;關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨質(zhì)的破壞,發(fā)生關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直和畸形。 

8.輔助檢查 ：

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查:血紅蛋白減少,白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或降低,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增加;病變活動期血沉增快,久病者可正常。類風(fēng)濕因子實(shí)驗(yàn)陽性占70%～80%?；狠^渾濁,黏稠度降低,黏蛋白凝固力差,滑液糖含量降低。

(2)X線檢查 早期:骨質(zhì)疏松,骨皮質(zhì)密度減少,正常骨小梁排列消失,關(guān)節(jié)腫脹。中期:關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄,骨質(zhì)疏松,個別局限性軟骨侵蝕破壞。繼而關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄,骨質(zhì)廣泛疏松,多處軟骨侵蝕破壞,關(guān)節(jié)變形。晚期:關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞,關(guān)節(jié)間隙消失,關(guān)節(jié)融合,呈骨性強(qiáng)直,或出現(xiàn)病理性脫位或各種畸形。 

【病因病機(jī)】 

       痹證的發(fā)生與體質(zhì)因素、氣候條件、生活環(huán)境及飲食習(xí)慣有密切關(guān)系,正虛衛(wèi)外不固是痹癥發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ),感受外邪是痹證發(fā)生的外在條件,邪氣痹阻經(jīng)脈為其病機(jī)的根本。病變多累及肢體筋骨、肌肉、關(guān)節(jié),甚則影響內(nèi)臟。

1.感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪 風(fēng)為陽邪性疏散,可穿發(fā)腠理,具有較強(qiáng)的穿透力,寒邪借此力內(nèi)犯,風(fēng)又借寒凝之性,使邪附病位,成為傷人致病之基礎(chǔ)。濕邪借風(fēng)邪的疏泄之力,寒邪的收引之性,風(fēng)寒又借濕邪黏著、膠固之性,造成經(jīng)絡(luò)壅塞,氣血運(yùn)行不暢,則筋脈失養(yǎng),絀急而痛。風(fēng)、寒、濕、熱之邪雖常相雜為害,但在發(fā)病過程中卻常有以某種邪氣為主的不同,如風(fēng)邪偏勝者為行痹,寒邪偏盛者為痛痹,濕邪偏勝者為著痹,熱邪偏重者為熱痹。這在臨床表現(xiàn)上各有不同的癥狀和體征。熱痹的發(fā)生,或因素體陽盛,感受外邪后易從熱化;或因雖為風(fēng)寒濕痹,郁久也可從陽化熱,熱邪與氣血相搏而見關(guān)節(jié)紅、腫、疼痛、發(fā)熱等而為熱痹。 

2.痰瘀阻滯 素體脾胃虛弱,運(yùn)化不及,水濕內(nèi)停,內(nèi)濕招引外濕,兩濕相合,凝聚為痰濁。又痰濁為陰邪,必傷營絡(luò)之血,營血傷則為血瘀,痰瘀互結(jié)流注關(guān)節(jié),病理上便形成痰瘀相結(jié),經(jīng)絡(luò)痹阻,筋骨失榮,疼痛不已而成痼疾。 

 3.氣血虧損 勞逸過度,將息失宜,耗傷氣血,外邪乘虛而入;或邪氣久羈經(jīng)脈,耗傷氣血,內(nèi)傷脾胃,氣血生化不足,致氣血虧損。氣血虛弱祛邪乏力,致使邪氣進(jìn)一步稽留而成痼疾。 

4.肝腎虧損 素體虛弱,肝腎不足,邪氣內(nèi)及肝腎;或痹證日久,損及肝腎,肝主筋、腎主骨,邪滯于筋脈,則筋脈拘急,屈伸不利;邪濁深入骨骱,導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、變形,而致成骨痹,是痹證發(fā)展較深階段,表現(xiàn)為骨節(jié)沉重、活動不利,關(guān)節(jié)變形等特征?？傊?本病的發(fā)生,系由機(jī)體正氣不足,衛(wèi)外不固,或先天稟賦不足,外無御邪之能,內(nèi)乏抗病之力,復(fù)因久住濕地、汗出當(dāng)風(fēng)、冒雨涉水,風(fēng)、寒、濕、熱之邪,得以內(nèi)侵于肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)之間,致使邪氣留戀,或壅滯于經(jīng),或郁塞于絡(luò),氣血凝滯,脈絡(luò)痹阻而成。雖邪氣不同,病機(jī)、證候各異,然風(fēng)、寒、濕、熱之邪傷人往往相互為虐而病。 

【治療方法】

1.辨證與治療

(1)風(fēng)寒濕痹 

主癥:肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛酸楚,腫脹,局部畏寒,遇寒加重,得溫痛減,形寒怕冷,口淡不渴。舌質(zhì)淡有齒痕,舌苔白膩,脈緊。 

治則:散風(fēng)祛寒,除濕通絡(luò)。 

處方:全身取穴:大椎、氣海、足三里。 

局部取穴:肩關(guān)節(jié):肩髃、肩髎、臑俞、曲池、外關(guān)、后溪。肘關(guān)節(jié):曲池、尺澤、天井、外關(guān)、合谷。腕關(guān)節(jié):陽溪、陽池、陽谷、腕骨、合谷。掌指關(guān)節(jié):八邪、三間、后溪、外關(guān)、曲池。髖關(guān)節(jié):環(huán)跳、秩邊、居髎、陽陵泉。膝關(guān)節(jié):梁丘、鶴頂、膝眼、陽陵泉、陰陵泉。踝關(guān)節(jié):昆侖、丘墟、解溪、商丘、太溪。跖趾關(guān)節(jié):八風(fēng)、內(nèi)庭、太沖、解溪、商丘、丘墟。行痹:風(fēng)氣勝者為行痹,關(guān)節(jié)疼痛游走不定,痛無定處,治療時(shí)加風(fēng)池、風(fēng)門、風(fēng)市、膈俞、三陰交。痛痹:寒氣勝者為痛痹,肢體關(guān)節(jié)緊痛,痛勢較劇,痛有定處,得熱痛減,遇寒加重,治療時(shí)加命門、神闕,重用灸法。著痹:濕氣勝者為著痹,肢體關(guān)節(jié)腫脹疼痛,重著不移,陰雨天加重,治療時(shí)加中脘、陰陵泉、太白等。 

      以上諸穴根據(jù)疼痛的部位,體質(zhì)情況,每次選擇6～10個穴位,輪換使用。操作法:足三里、氣海用補(bǔ)法,余穴均用瀉法。大椎、氣海、足三里和疼痛的部位加用灸法。 

方義:陽氣虛弱,衛(wèi)外不固,風(fēng)寒濕邪乘虛而入,發(fā)為風(fēng)寒濕痹,故取氣海、足三里溫補(bǔ)之,以溫陽益氣,衛(wèi)外固表。大椎乃手足三陽與督脈之交會穴,既能祛散外邪,又能調(diào)和諸陽經(jīng)之氣機(jī),佐以艾灸,調(diào)節(jié)衛(wèi)氣并溫經(jīng)祛寒。關(guān)節(jié)局部及其周圍的穴位,均有疏通經(jīng)絡(luò)氣血、祛風(fēng)除濕、散寒止痛的功效。風(fēng)邪勝者加風(fēng)池、風(fēng)門、風(fēng)市以祛風(fēng)通絡(luò),加膈俞、三陰交以養(yǎng)血息風(fēng);寒邪勝者加命門、神闕以壯元陽益元?dú)?溫經(jīng)祛寒;濕邪勝者加中脘、陰陵泉、太白調(diào)補(bǔ)脾胃,通利濕濁。 

(2)風(fēng)熱濕痹 

主癥:肢體關(guān)節(jié)疼痛,痛處焮紅灼熱,腫脹疼痛劇烈,得冷稍舒,筋脈拘急,日輕夜重?；颊叨嗉嬗邪l(fā)熱、口渴、心煩、喜冷惡熱,煩悶不安等癥狀。舌質(zhì)紅,舌苔黃燥少津,脈滑數(shù)。 

治則:清熱除濕,祛風(fēng)通絡(luò)。 

處方:全身治療:大椎、曲池、風(fēng)池。局部治療:用于疼痛的關(guān)節(jié),選取穴位同風(fēng)寒濕痹。操作法:先針大椎、風(fēng)池、曲池,針刺瀉法,并于大椎拔火罐。然后針刺病變部位的穴位,捻轉(zhuǎn)瀉法,并在紅腫的部位施以刺絡(luò)拔罐法。 

      方義:風(fēng)熱濕痹是由于風(fēng)熱濕毒邪氣乘體虛侵入人體;由于風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)脈日久化熱;由于素體陽盛,感受外邪后從陽而化,故取風(fēng)池、大椎、曲池清熱散風(fēng),除濕通絡(luò);病變關(guān)節(jié)部位的穴位,佐以刺絡(luò)拔罐,可清瀉病變部位的風(fēng)熱濕邪,并能活血通絡(luò),疏經(jīng)止痛。 

(3)痰瘀痹阻 

主癥:痹證日久不愈,病證日益加重,關(guān)節(jié)疼痛固定不移,關(guān)節(jié)呈梭形腫脹,或?yàn)辁Q膝狀,屈伸不利,關(guān)節(jié)周圍肌肉僵硬,壓之痛甚,皮下可觸及硬結(jié),面色晦滯,舌黯紅,舌苔厚膩,脈細(xì)澀。 

治則:化痰祛濕,祛瘀通絡(luò)。 

處方:全身治療:膈俞、合谷、血海、豐隆、太白、太沖。局部治療取穴同風(fēng)寒濕痹。操作法:膈俞、合谷、血海、豐隆、太沖針刺瀉法,術(shù)后可在膈俞、血海施以刺絡(luò)拔罐法,太白行龍虎交戰(zhàn)手法。關(guān)節(jié)局部的穴位,針刺捻轉(zhuǎn)瀉法,并深刺直至筋骨。若指關(guān)節(jié)呈梭形腫脹,可在關(guān)節(jié)的屈側(cè)橫紋處,如四縫穴等處,用三棱針點(diǎn)刺出血,或點(diǎn)刺放出液體。 

方義:痹證日久不愈,導(dǎo)致痰瘀互結(jié)痹阻經(jīng)絡(luò),流注關(guān)節(jié),故瀉膈俞、血海以活血化瘀;瀉合谷、太沖以行氣化瘀,通經(jīng)止痛;瀉豐隆以化痰通絡(luò);取太白行龍虎交戰(zhàn)手法,補(bǔ)瀉兼施,健脾利濕,化痰通絡(luò),本《難經(jīng)·六十八難》“俞主體重節(jié)痛”之意。關(guān)節(jié)腫痛者宗“菀陳則除之”之法,予以刺絡(luò)出血法。 

(4)氣血虧損證 

主癥:病程日久,耗傷氣血,筋骨失養(yǎng),四肢乏力,關(guān)節(jié)腫脹,酸沉疼痛,麻木尤甚,汗出畏寒,時(shí)見心悸,納呆,顏面微青而白,形體虛弱,舌質(zhì)淡紅欠潤滑,苔薄白,脈沉無力或兼緩。 

治法:益氣養(yǎng)血,活絡(luò)舒筋。 

處方:全身治療:心俞、脾俞、氣海、足三里、三陰交、太溪。關(guān)節(jié)局部治療:同風(fēng)寒濕痹。操作法:心俞、脾俞、氣海、足三里、三陰交針刺補(bǔ)法,并可酌情施以灸法。病變關(guān)節(jié)部位的穴位采用龍虎交戰(zhàn)手法,并可加灸法。方義:本證屬于氣血虧損經(jīng)絡(luò)痹阻證,故取心俞、脾俞、氣海益氣補(bǔ)血,取足三里、三陰交扶正祛邪,健運(yùn)脾胃,補(bǔ)益氣血生化之源。由于邪阻經(jīng)脈流注關(guān)節(jié),故于關(guān)節(jié)病變部位行龍虎交戰(zhàn)手法,補(bǔ)瀉兼施,扶正祛邪。 

（5）肝腎虧損證 

主癥:肢體關(guān)節(jié)疼痛,屈伸不利,關(guān)節(jié)腫大、僵硬、變形,甚則肌肉萎縮,筋脈拘急,肘膝不能伸,或尻以代踵、脊以代頭而成殘疾人,舌質(zhì)黯紅,脈沉細(xì)。 

治則:補(bǔ)益肝腎,柔筋通絡(luò)。

處方:全身治療:筋縮、肝俞、腎俞、關(guān)元、神闕、太溪。病變關(guān)節(jié)部位:同風(fēng)寒濕痹。操作法:筋縮、肝俞、腎俞、關(guān)元、神闕、太溪針刺補(bǔ)法,并可加用灸法。病變關(guān)節(jié)部位的穴位針刺采用龍虎交戰(zhàn)手法,并可加灸法。 

方義:病程日久,諸邪久居不越,與痰濁瘀血凝聚,痹阻經(jīng)絡(luò),侵蝕筋骨,內(nèi)客臟腑,傷及肝腎,筋骨受損嚴(yán)重,病呈膠痼頑疾。治取肝的背俞穴肝俞、腎的背俞穴腎俞以及腎的原穴太溪補(bǔ)益肝腎,濡養(yǎng)筋骨;關(guān)元內(nèi)藏元陰元陽,補(bǔ)之,可回陽救逆,補(bǔ)益精血,濡養(yǎng)筋骨;神闕是元神的門戶,灸之,可回陽固脫,溫經(jīng)通脈。在病變關(guān)節(jié)部位,邪氣與痰濁瘀血互結(jié),故采用補(bǔ)瀉兼施的方法,瀉其邪濁,補(bǔ)其氣血,扶正以祛邪。 

本文摘自于【筋骨疼痛的針灸治療】

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