 無癥狀心律失常管理策略 Management of asymptomatic arrhythmias 張海澄 作者單位：100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科 通信作者：張海澄，電子信箱：pkuzhc@163.com 心律失?？梢园l(fā)生于各種心臟結(jié)構(gòu)、功能、血流異常的患者，也可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病的患者，可以直接導(dǎo)致猝死，也可以是生理性的。在臨床上，所有的指南和專家共識都在強(qiáng)調(diào)心律失常的癥狀相關(guān)性，誠然這一關(guān)聯(lián)非常重要，然而在真實(shí)世界中，無癥狀心律失常則更為常見，盡管其中多數(shù)為良性，但由于針對無癥狀心律失常的危險(xiǎn)分層常被忽視，部分高危心律失常類型未被及早識別、適度診治，甚至帶來嚴(yán)重的不良后果。因此，如何管理無癥狀心律失常是臨床亟待解決的問題。 有關(guān)無癥狀心律失常危險(xiǎn)分層的研究甚少，證據(jù)不多，更缺乏指南，基于此，歐洲心律學(xué)會(EHRA)聯(lián)合全球各心律學(xué)會于2019年3月聯(lián)合發(fā)布了《無癥狀心律失常管理專家共識》[1]，針對無癥狀心律失常的定義、臨床評估及診治建議進(jìn)行了較為全面的總結(jié)，為臨床診治無癥狀心律失常提供了依據(jù)。以下為筆者結(jié)合專家共識以及自己的經(jīng)驗(yàn)并檢索文獻(xiàn)，對這一問題提出的思考，借以拋磚引玉。 1 關(guān)于無癥狀房性期前收縮和非持續(xù)性房性快速性心律失常 人們常常認(rèn)為房性期前收縮(簡稱'房早')是良性的，臨床意義不大，尤其是大多數(shù)房早和非持續(xù)性房性心動過速(簡稱'房速')的患者常常無癥狀或癥狀輕微、不典型，在常規(guī)心電圖檢查和動態(tài)心電圖監(jiān)測中最為多見，業(yè)已司空見慣。然而，近年研究發(fā)現(xiàn)，頻繁發(fā)生的房早可能是房速和心房顫動(簡稱'房顫')發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子，甚至發(fā)現(xiàn)頻發(fā)房早可增加死亡及卒中風(fēng)險(xiǎn)[2]。也有研究發(fā)現(xiàn)，頻繁發(fā)生的房早可能是亞臨床性心房心肌病的早期標(biāo)志[3]。 (1)識別高負(fù)荷的患者并早期管理：房早>500個/24 h，或非持續(xù)性房性心律失常連續(xù)>20跳的患者。這部分患者發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，建議擇期進(jìn)行有關(guān)房顫的教育。 (2)對心房增大患者提前管理：對于超聲心動圖或心電圖顯示心房增大的患者(最常見于高血壓患者)，即便沒有心悸癥狀，亦應(yīng)擇期進(jìn)行24 h動態(tài)心電圖檢查，或便攜式遠(yuǎn)程心電監(jiān)測，以便及早發(fā)現(xiàn)高負(fù)荷的房早或非持續(xù)性房性快速性心律失常。 (3)對房早高負(fù)荷患者出現(xiàn)一過性房顫的管理：如果發(fā)現(xiàn)一過性的房顫發(fā)作，應(yīng)當(dāng)采用CHA2DS2-VASc評分進(jìn)一步評估患者血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對于房早負(fù)荷高的患者更應(yīng)積極啟動個性化抗凝治療。 (4)對低中負(fù)荷患者的管理：如果房早負(fù)荷低或中度，且長時(shí)程遠(yuǎn)程心電監(jiān)測未記錄到一過性的房顫，則不建議啟動口服抗凝治療。 2 關(guān)于無癥狀房顫和心房撲動 在臨床上經(jīng)常會見到無癥狀心房撲動(簡稱'房撲')、房顫的患者，究其原因一是發(fā)作時(shí)心室率不太快，二是患者對心室率的變化不敏感(尤其是高齡、糖尿病、腦梗塞或其他導(dǎo)致認(rèn)知障礙的疾病)，因此，無癥狀房撲、房顫的真實(shí)發(fā)病率尚不清楚。幾項(xiàng)應(yīng)用植入式心電記錄儀或遠(yuǎn)程心電監(jiān)測的研究發(fā)現(xiàn)，隱性卒中患者在監(jiān)測3年時(shí)約30%發(fā)現(xiàn)房顫，且常常是無癥狀房顫。由于無癥狀房顫患者的房顫發(fā)現(xiàn)較晚，且往往不被重視，風(fēng)險(xiǎn)性評估和抗凝治療啟動也較晚，其預(yù)后可能比癥狀性房顫更差。 針對房撲的研究比房顫少很多，雖然房撲比房顫患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)小些，但房撲一直是采用房顫的指南同等對待的。 (1)識別高?；颊撸?/strong>即便是無癥狀房顫/房撲，如果患者有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史，或CHA2DS2-VASc評分≥2分，均屬于血栓栓塞的高?；颊?，應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。因此，對于有卒中/短暫性腦缺血發(fā)作病史或危險(xiǎn)因素多的患者，即便從無房顫/房撲病史，亦應(yīng)定期行動態(tài)心電監(jiān)測(推薦長時(shí)程遠(yuǎn)程監(jiān)測)以便及早發(fā)現(xiàn)無癥狀房顫/房撲。 (2)生活方式管理：對無癥狀房顫/房撲患者進(jìn)行健康教育，改變生活方式，包括教會他們自行監(jiān)測脈搏的節(jié)律和頻率，如何應(yīng)用腕表或可穿戴設(shè)備進(jìn)行簡易的心電監(jiān)測。同時(shí)建議他們進(jìn)行全面的心血管危險(xiǎn)因素的篩查和管理，包括血壓、血糖、血脂的篩查與控制，指導(dǎo)減輕體重，戒煙限酒，避免應(yīng)用含有咖啡因的功能性飲料，必要時(shí)篩查睡眠呼吸暫停綜合征。 (3)心室率管理：對于動態(tài)心電圖或遠(yuǎn)程心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的無癥狀房顫/房撲，如果心室率>110次/min，應(yīng)結(jié)合臨床給予適度的控制心室率藥物治療，以減少罹患心動過速性心肌病的風(fēng)險(xiǎn)。 (4)心電監(jiān)測管理：對于無癥狀房顫/房撲患者，建議定期進(jìn)行動態(tài)心電圖檢查或遠(yuǎn)程心電監(jiān)測，以觀察藥物的療效、心室率達(dá)標(biāo)情況和有無不良反應(yīng)。 3 關(guān)于無癥狀心房高頻事件 隨著心臟植入器械的日益普及，心房高頻事件(atrial high rate episode，AHRE)近年來逐漸受到重視。AHRE是指在心臟植入性電子設(shè)備中監(jiān)測到的心房率>180次/min且至少持續(xù)5 min的發(fā)作性房性快速心律失常，其患病率約為30%～60%[4]。 (1)卒中風(fēng)險(xiǎn)增高：與無AHRE的患者相比，有AHRE的患者具有更高的卒中風(fēng)險(xiǎn)。 (2)抗凝治療：對于僅有AHRE和卒中危險(xiǎn)因素，而尚未發(fā)現(xiàn)臨床房顫的患者來說，啟動口服抗凝治療是否獲益尚缺乏證據(jù)。對某些CHA2DS2-VASc評分≥2分的AHRE患者可考慮個體化抗凝治療。 (3)心電監(jiān)測：建議對AHRE患者定期進(jìn)行動態(tài)心電圖或遠(yuǎn)程心電監(jiān)測，以便及早發(fā)現(xiàn)無癥狀房顫/房撲。 (4)抗心律失常治療：無癥狀A(yù)HRE本身不需要抗心律失常治療。 4 關(guān)于無癥狀室性期前收縮 如果心電監(jiān)測的時(shí)間足夠長，在健康人中也會發(fā)現(xiàn)偶發(fā)的室性期前收縮(簡稱'室早')，頻發(fā)室早則常見于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的患者。室早可以毫無癥狀，或癥狀輕微易被忽視。研究表明，潛在的心臟疾病是無癥狀室早預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，包括心臟結(jié)構(gòu)異常、缺血性心臟病、離子通道異常心肌病、24 h室早達(dá)2 000次以上、超短聯(lián)律間期室早(含R-on-T)、非持續(xù)性室速、運(yùn)動時(shí)室早明顯增多、室早的QRS波群過寬等。 研究表明，占全天心搏總數(shù)10%以上的頻發(fā)室早，有可能會導(dǎo)致室早性心肌病，使左心室擴(kuò)大、心功能變差、甚至出現(xiàn)惡性室性心律失常，而有效控制室早后左心室內(nèi)徑和心功能可有所逆轉(zhuǎn)[5]。但室早一旦復(fù)發(fā)，心功能會很快再次惡化。 因此，應(yīng)用長時(shí)程遠(yuǎn)程心電監(jiān)測及早發(fā)現(xiàn)無癥狀頻發(fā)室早患者，制定個性化診療方案，有助于改善左心室重構(gòu)，保護(hù)心臟功能。 (1)心電監(jiān)測：對于臨床發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心功能變差的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行動態(tài)心電圖或遠(yuǎn)程心電監(jiān)測，以盡早發(fā)現(xiàn)無癥狀頻發(fā)室早患者。 (2)高負(fù)荷患者：如遠(yuǎn)程心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)24 h大于500個室早的高負(fù)荷患者，建議轉(zhuǎn)診至心血管內(nèi)科或電生理專業(yè)醫(yī)生進(jìn)一步評估，以排除任何潛在的結(jié)構(gòu)性、缺血性或心電異常性心臟病。 (3)疑似室早心肌病患者：對于疑似室早心肌病的患者，建議積極應(yīng)用藥物治療室性早搏并啟動抗心力衰竭治療，并應(yīng)用心電監(jiān)測評估藥物療效及有無不良反應(yīng)；如藥物療效不佳或不能耐受，可考慮導(dǎo)管消融治療。在有經(jīng)驗(yàn)的中心，導(dǎo)管消融可以作為一線治療。 (4)超高負(fù)荷患者：如心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)室早負(fù)荷>20%，是全因死亡和心原性死亡的獨(dú)立預(yù)測因子，建議強(qiáng)化治療和隨訪，尤其是積極治療原發(fā)疾病和導(dǎo)管消融治療。 5 關(guān)于無癥狀室性心動過速 雖然在正常人群中也可出現(xiàn)無癥狀非持續(xù)性室性心動過速(簡稱'室速')(0.7%～10%)，但在缺血性心臟病患者中更為多見(30%～80%)。對于無癥狀非持續(xù)性室速患者，如果本身沒有心臟結(jié)構(gòu)、血流、功能的異常，一般認(rèn)為預(yù)后較好。如果患者存在明顯的心臟結(jié)構(gòu)、血流或功能異常，盡管無癥狀或癥狀輕微，室速也常與預(yù)后不良相關(guān)，尤其是多形性非持續(xù)性室速[5]。 (1)心電監(jiān)測：對臨床發(fā)現(xiàn)存在心臟結(jié)構(gòu)、血流、功能異常的患者，建議擇期行動態(tài)心電圖或遠(yuǎn)程心電監(jiān)測檢查，以及早發(fā)現(xiàn)是否存在無癥狀非持續(xù)性室速。 (2)進(jìn)一步評估：對心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)無癥狀室速的患者，應(yīng)進(jìn)行超聲心動圖(必要時(shí)心臟磁共振成像)等評估，以檢測是否存在潛在的結(jié)構(gòu)性、缺血性或心電異常性心臟病。對于運(yùn)動員的室速，即便沒有癥狀，也應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)評估。對于不存在心臟結(jié)構(gòu)、血流、功能異常的人群，心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的無癥狀加速性室性自主節(jié)律，并不增加心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。 (3)抗心律失常治療：對于心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的無癥狀室速患者，如果超聲心動圖檢查左心室射血分?jǐn)?shù)在40%以上，常常不需要抗心律失常治療，而應(yīng)主要針對潛在的心臟病進(jìn)行治療。 (4)植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器：對于心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的無癥狀持續(xù)性室速患者，如果超聲心動圖顯示左心室射血分?jǐn)?shù)小于35%，且排除急性冠狀動脈綜合征及可逆性原因，建議盡早植入心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。 (5)心動過速性心肌病：無癥狀室速心肌病的診斷必須首先排除心肌病的其他原因(心肌梗死、瓣膜病、高血壓、酒精性、應(yīng)激性、藥物影響等)，且心電監(jiān)測中室速的心搏占總心搏的比值至少在10%以上。 6 關(guān)于無癥狀心室預(yù)激 對于無癥狀的心室預(yù)激患者，由于其猝死風(fēng)險(xiǎn)相對較低(0.6%左右)，發(fā)作陣發(fā)性室上性心動過速(簡稱'室上速')的可能性相對較低、甚至不會發(fā)生(如果旁路只有前傳而沒有逆?zhèn)?，因此，是否應(yīng)積極推薦行導(dǎo)管消融，一直是電生理界辯論的熱門話題[6-7]。 (1)間歇性預(yù)激：對于動態(tài)心電圖或遠(yuǎn)程心電監(jiān)測顯示為間歇性旁路前傳的患者，一般來說其旁路的前傳有效不應(yīng)期較長，陣發(fā)性室上速發(fā)作和猝死的風(fēng)險(xiǎn)相對較低。即便隨著年齡增長或其他疾病發(fā)生房性快速心律失常(房速、房撲、房顫)，也會因旁路的前傳不應(yīng)期長而不能快速下傳心室(快速經(jīng)旁路下傳心室會產(chǎn)生類似室速的血流動力學(xué)效應(yīng))。為了明確，可建議患者行經(jīng)食管心房調(diào)搏檢查，明確旁路的前傳不應(yīng)期。 (2)識別高危患者：旁路前傳不應(yīng)期短(≤240 ms)、多旁路、電生理檢查誘發(fā)出房室結(jié)逆向性折返性心動過速，是猝死的高危標(biāo)志，應(yīng)積極推薦行導(dǎo)管消融治療。 (3)高危職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)：對從事高強(qiáng)度體力勞動、職業(yè)運(yùn)動員和具有其他職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)者(如飛行員、公共交通駕駛員、高空作業(yè)者、帶電作業(yè)者等)，建議延長遠(yuǎn)程心電監(jiān)測的時(shí)間，并強(qiáng)烈建議行電生理檢查或直接行導(dǎo)管消融。 (4)患方意愿：對無癥狀心室預(yù)激者，應(yīng)與患者及家屬充分溝通，告知風(fēng)險(xiǎn)，并充分考慮患者的意愿和接受風(fēng)險(xiǎn)的程度。 7 關(guān)于無癥狀心動過緩 正常人群也可出現(xiàn)無癥狀心動過緩，且很常見，尤其是年輕人、堅(jiān)持運(yùn)動的人(包括競技運(yùn)動員)，除了竇性心動過緩之外，甚至可出現(xiàn)一度甚至二度Ⅰ型房室阻滯，而當(dāng)沒有潛在的心臟結(jié)構(gòu)異常時(shí)，這些無癥狀心動過緩?fù)ǔ１徽J(rèn)為是生理性的[8]。 (1)篩查睡眠呼吸暫停：對心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的夜間無癥狀、間歇性心動過緩(竇性心動過緩或房室阻滯)患者，需要特別注意篩查有無睡眠呼吸暫停，如果存在中重度睡眠呼吸暫停綜合征，給予持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣治療可使心動過緩好轉(zhuǎn)甚至消失。 (2)房室阻滯危險(xiǎn)分層：對于心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的房室阻滯，重要的是區(qū)分阻滯位于房室結(jié)還是房室結(jié)下，以決定是否需要植入心臟起搏器。如果房室阻滯常常在運(yùn)動時(shí)出現(xiàn)，而休息、睡眠等竇性心率慢時(shí)不出現(xiàn)，提示阻滯位于希浦系[9]，應(yīng)當(dāng)盡早植入起搏器。對于無可糾正原因的三度房室阻滯或二度Ⅱ型房室阻滯，即便無癥狀亦應(yīng)積極行起搏器治療。 (3)暈厥患者：對于既往有暈厥的患者，如果沒有應(yīng)用減慢心率的藥物，心電監(jiān)測出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩或RR間期>6 s，房顫RR間期>5 s，即便無癥狀，亦應(yīng)積極進(jìn)行心臟起搏治療。 8 患者視角 (1)健康教育：對于無癥狀心律失?；颊?，應(yīng)當(dāng)接受針對性的健康教育，讓患者及其照顧者/家庭成員能夠更好地了解病情、可選擇的診斷與治療手段、疾病的病程和預(yù)后等，而不僅僅是關(guān)注有無癥狀出現(xiàn)。 (2)自我管理：教會患者及家屬自己數(shù)脈搏的節(jié)律和頻率至關(guān)重要，必要時(shí)指導(dǎo)選用適合的遠(yuǎn)程心電監(jiān)測設(shè)備。 (3)個性化診療：所有患者均應(yīng)得到個性化的診療，并充分尊重患方的意愿，與患方的溝通討論意見建議記入病歷中。 9 小結(jié) 由于沒有癥狀，這些心律失常的檢出、危險(xiǎn)分層、治療方案選擇、療效評估等均離不開長時(shí)程的心電監(jiān)測，遠(yuǎn)程心電監(jiān)測為無癥狀心律失?；颊叽蜷_了一扇希望之窗[10]。相信隨著各種便攜式、可穿戴尤其腕表式遠(yuǎn)程心電監(jiān)測設(shè)備的問世和不斷優(yōu)化、普及，無癥狀心律失常的診斷率將會大為提高，危險(xiǎn)分層、規(guī)范診治變得尤為重要。 參考文獻(xiàn) [1]Arnar DO, Mairesse GH, Boriani G, et al. 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