4月11日，株洲一家房產(chǎn)經(jīng)紀(jì)公司董事長游某因病去世，消息卻引起全國公眾關(guān)注。因?yàn)檫@像是一則當(dāng)代版的“扁鵲見蔡桓公”的故事。

據(jù)游某去世5天前發(fā)布的朋友圈，他于4月6日凌晨就醫(yī)，檢查報(bào)告顯示“竇性心律、T波異常（可能是前側(cè)壁心肌缺血）、“異常心電圖”。醫(yī)生警告稱，不住院隨時(shí)可能猝死。但他簽字拒絕住院。

△ 游某朋友圈截圖

經(jīng)多方了解證實(shí)，其實(shí)游某第二天一早還是住了院。他在當(dāng)?shù)亓硪患胰揍t(yī)院心內(nèi)科住了三天，并做了冠脈造影。不過，他再次拒絕了醫(yī)生的建議——植入冠脈支架——堅(jiān)持出院了。

出院兩天后，游某不幸離世，年僅49歲。

從相關(guān)信息看，游某去世的原因，很可能是心肌梗死。

急性心梗發(fā)病后2小時(shí)內(nèi)，是最佳救治時(shí)間。然而在心梗救治中，“患者不聽醫(yī)囑”的案例并不罕見。就連醫(yī)生本人成為患者時(shí)，也可能對自己的病情盲目自信。

今年2月，成都市著名急救專家苗挺因急性心梗入院治療，因“指揮同事?lián)尵茸约骸币欢瘸蔀闊崴选?jù)中青報(bào)“冰點(diǎn)周刊”報(bào)道，苗挺發(fā)生胸痛時(shí)，還不肯撥打120；進(jìn)了搶救室又告訴同事“不能放架子（冠脈支架）”。

不過苗挺比游某“幸運(yùn)”，因?yàn)樗趽尵戎型蝗恍呐K驟停，同事和學(xué)生們終于可以放開手腳做該做的事，把他從死亡線上拉了回來。

北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科及心臟中心主任霍勇告訴八點(diǎn)健聞，“按照現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)水平和醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)在的設(shè)施條件，（急性心梗）完全可以救治得很好?！?/p>

然而統(tǒng)計(jì)顯示，從2005年開始，我國急性心梗死亡率呈快速上升趨勢。到2017年，城鄉(xiāng)居民急性心梗死亡率分別為58.90/10萬、76.04/10萬。（據(jù)前文視頻中央視報(bào)道，我國每年發(fā)生急性心肌梗死患者大約100萬人）

那些沒能得到很好救治的患者，到底被耽誤在哪里？

△ 2002～2017年中國城鄉(xiāng)居民急性心肌梗死死亡率變化趨勢（來源：《中國心血管健康與疾病報(bào)告2019概要》）

現(xiàn)在的醫(yī)療條件，可以把心梗救治得很好

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國94%的心肌梗死患者表現(xiàn)為胸痛或胸部不適。過去這些年，得益于各地公立醫(yī)院胸痛中心的建設(shè)，中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)急性心梗搶救水平有了很大提高。

以游某所在的湖南株洲為例，據(jù)《株洲日報(bào)》2019年的報(bào)道，當(dāng)?shù)匾延?家醫(yī)院建有胸痛中心。

按相關(guān)報(bào)道描述，一名株洲市民感到胸痛并撥打120后，3分鐘內(nèi)就有救護(hù)車出車。同時(shí)，在指揮中心調(diào)度、智能交通系統(tǒng)指引下，救護(hù)車能快速將患者送到最近的、有接診能力的醫(yī)院。

報(bào)道還提到，6家醫(yī)院的胸痛中心對急性心肌梗死等患者，從首次醫(yī)療接觸至完成初步診斷的時(shí)間在半小時(shí)以內(nèi)。

霍勇?lián)螆?zhí)行主席的中國胸痛中心聯(lián)盟，自2016年以來，幫助了全國多家醫(yī)院建立胸痛中心。除了優(yōu)化院內(nèi)外流程，縮短心梗病人心臟總?cè)毖臅r(shí)間；還幫助醫(yī)生提升鑒別診斷能力，發(fā)現(xiàn)了很多以前發(fā)現(xiàn)不了的胸痛病人，及時(shí)進(jìn)行救治。

截至目前，全國已有超過5000家醫(yī)院正在建立胸痛中心。其中，1817家醫(yī)院通過認(rèn)證。

朱建所在的醫(yī)院即為其中之一。朱建是東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師，他介紹，胸痛中心的病人通常由急診科醫(yī)生接診，并在有需要時(shí)請相關(guān)科室會診。

胸痛中心的職責(zé)還包括去基層培訓(xùn)醫(yī)生，幫助識別可能致命的胸痛病人，將病人轉(zhuǎn)到有能力做介入治療的醫(yī)院。“我們建了個(gè)群，附近社區(qū)醫(yī)生會直接把相關(guān)病人的心電圖發(fā)到群里。如果我們判定為心肌梗死，并且需要急診造影，就讓救護(hù)車直接把病人送導(dǎo)管室，不用再去急診。這樣可以節(jié)約時(shí)間?！敝旖ㄕf。

在全國多個(gè)地區(qū)，這種胸痛救治模式已推廣開來。

但醫(yī)院救治流程和技術(shù)水平普遍改善、提高的同時(shí)，急性心梗死亡率仍在升高。一方面是發(fā)病率升高導(dǎo)致死亡率升高，另一方面，是很多發(fā)病的患者沒有得到及時(shí)有效的救治。

大部分患者錯(cuò)過了“黃金120分鐘”

目前，急性心梗治療的關(guān)鍵是再灌注治療，主要包括溶栓和支架介入。

知名心血管病學(xué)術(shù)刊物《中國循環(huán)雜志》去年發(fā)布的一份統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，2017～2018年，中國對急性心梗的再灌注治療率大幅提升。到2018年，二級醫(yī)院90分鐘內(nèi)實(shí)施介入的比例為63.0%，三級醫(yī)院為58.3%。

不過，這一數(shù)字和發(fā)達(dá)國家相比依然存在差距——2010年美國這一比例已達(dá)到94.2%。

對急性心肌梗死的病人，從發(fā)病到開通血管的時(shí)間非常重要。所謂“黃金120分鐘”，即發(fā)病后2小時(shí)內(nèi)是最佳救治時(shí)間?；粲轮赋?，現(xiàn)在全國的這個(gè)時(shí)間平均為300分鐘——最好的急救時(shí)機(jī)被錯(cuò)過了。

“分析這300分鐘，會發(fā)現(xiàn)在患者這一端的延誤最長?！被粲抡f，相當(dāng)多的病人在發(fā)病后兩個(gè)半小時(shí)內(nèi)，都完全沒有離開原來的地點(diǎn)。

“大部分公眾發(fā)病以后，常常第一時(shí)間是給子女打電話，給親戚熟人打電話，就沒想到打120。如果在夜里發(fā)病，還有些人不愿意打擾別人。所以這種延遲是非常嚴(yán)重的?！?/p>

霍勇還認(rèn)為，公眾和急救體系的聯(lián)動不夠。“雖然北京條件好，但是到目前為止，北京到醫(yī)院的急性心肌梗死病人，只有不到30%是救護(hù)車?yán)瓉淼摹ＪＯ碌睦锩妫?0%是自己去醫(yī)院，另外還有20%是從無救治條件的小醫(yī)院轉(zhuǎn)過來的?！?/p>

他呼吁，應(yīng)該廣泛向大眾宣傳：在出現(xiàn)胸痛癥狀時(shí)，一定要第一時(shí)間撥打120，在就近原則下，盡量選擇有胸痛中心的醫(yī)院。

一位心內(nèi)科醫(yī)生表示，如果沒有胸痛中心這樣的項(xiàng)目（來幫助診斷心血管疾病），可能使得很多醫(yī)院/醫(yī)生對胸痛的認(rèn)知不足，導(dǎo)致漏診、誤診。

這位醫(yī)生提到一個(gè)案例：有病人說胸痛，醫(yī)生給開了些藥，因?yàn)椴∪水?dāng)時(shí)覺得不痛了，就讓病人過幾天再來看。結(jié)果病人幾天后就猝死了。

還有幾位心內(nèi)科醫(yī)生都提到，心梗病人的癥狀有時(shí)可能并不非常典型。急診之外，病人看錯(cuò)科室、科室醫(yī)生誤診漏診是比較常見的現(xiàn)象?！袄缟细共客?、嘔吐，很多人當(dāng)消化系統(tǒng)疾病看。血壓低、頭暈，很多人到神經(jīng)內(nèi)科。還有的牙痛，就去看牙科?！?/p>

拒絕做造影和支架的病人們

許多心內(nèi)科醫(yī)生都見過與游某情況類似的病人，朱建最近也遇到一位。

那是一位30多歲的男性，出現(xiàn)胸痛、憋悶、出汗癥狀24小時(shí)后，才到醫(yī)院急診?！八f工作特別忙，一開始想自己扛過去?！?/p>

被診斷為心梗后，這位病人一開始不愿意做造影，理由是“造影了就得放支架，放支架以后就得一輩子吃藥”。

醫(yī)生勸他說，其實(shí)冠心病是慢性病，本就需要終身吃藥，跟是否放支架沒有關(guān)系。于是他同意做了造影，并把血管打通，但住院三天后，就要求出院，因?yàn)樯眢w感覺很好。

“心梗發(fā)病后，24小時(shí)和一周內(nèi)都是猝死的高危時(shí)間段。如果才三四天就出院，風(fēng)險(xiǎn)很大?！敝旖ㄕf。

他對一個(gè)曾經(jīng)的病人印象深刻：“剛來時(shí)還不到心肌梗死的程度。是左主干病變，沒完全堵死，只是存在堵死的風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

主治醫(yī)生當(dāng)時(shí)解釋，左主干是心臟最重要的血管，一旦堵塞就容易猝死，建議放支架，但病人拒絕了。“當(dāng)時(shí)一部分原因是經(jīng)濟(jì)情況，他覺得支架費(fèi)用很高?！?/p>

那位病人猝死在做造影后的第二天。

對醫(yī)療費(fèi)用的擔(dān)憂，在支架經(jīng)集采大幅降價(jià)的今天，已不再是個(gè)問題。一些心梗病人拒絕用支架，是否與“支架濫用”的刻板印象有關(guān)？

一位不愿具名的專家認(rèn)為，的確存在這樣的因素。

換言之，由于醫(yī)患之間信息的不對稱，醫(yī)學(xué)專業(yè)上對于支架使用的論爭，對于一般公眾反而可能造成“因噎廢食”。其實(shí)，著名的“反支架運(yùn)動”代表人物胡大一，也是中國第一個(gè)大力推廣支架使用的醫(yī)生。他自己就曾強(qiáng)調(diào)，他反的是支架濫用，而不是反支架。

最容易忽視的環(huán)節(jié)

經(jīng)過初步救治，癥狀好轉(zhuǎn)后，也是許多病人容易掉以輕心的時(shí)刻。

多位心內(nèi)科醫(yī)生都提到一種情況：有的病人還沒發(fā)展到心肌梗死，胸痛緩解了，心電圖、心肌酶正常，就覺得可以回去了。這對醫(yī)生的判斷提出了較高要求：如果發(fā)現(xiàn)胸痛是心源性的，必須要求病人留觀。

“我們醫(yī)院就有過一個(gè)病人，因?yàn)樾赝磥碇委?，發(fā)現(xiàn)是不穩(wěn)定心絞痛，但病人當(dāng)時(shí)拒絕住院?！敝旖ㄕf，“結(jié)果走了24小時(shí)以后，再回來，就發(fā)展成心肌梗死了?！?/p>

他認(rèn)為，如果那位病人第一次留下來住院，做相應(yīng)的觀察、治療，可能就不會發(fā)展到心梗。

朱建介紹，突發(fā)的胸痛癥狀，臨床常見的是急性冠脈綜合征，它包括心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛。其中，不穩(wěn)定心絞痛隨時(shí)可能發(fā)展成心肌梗死。

“有的心?；颊呙魈煲鲈?，今天一激動，就猝死了?！彼忉?，心梗發(fā)病后幾天，猝死最常見的誘因是突然用力（比如用力大便時(shí)、提重物等）、突然情緒激動，這容易誘發(fā)惡性心律失常、心臟破裂。這兩種情況也是所有心臟病人都要注意避免的。

據(jù)朱建了解，目前在有較好治療條件的地區(qū)，因急性心梗住院的病人，住院死亡率大約為1%～2%。

對于那些發(fā)生急性心梗而不愿意住院的病人，朱建會要求團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生“慢慢磨”，“這些病人，你不能放他回去。放他回去，就等于放棄他的生命。一定要他留觀，發(fā)動親屬，還讓他自己上網(wǎng)查資料，讓他認(rèn)識到心梗的嚴(yán)重性，最后一般都能勸得住。”

降低急性心梗死亡率，還可以做哪些？

中國心梗死亡率無改善，除了公眾認(rèn)識不足，還有一個(gè)重要原因：不同級別醫(yī)院的救治能力差異。

據(jù)《中國心血管病報(bào)告2019》，從2013年開始，農(nóng)村地區(qū)急性心肌梗死死亡率超過城市平均水平。

一個(gè)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)或可解釋背后的原因：2013～2014年，縣級醫(yī)院的STEMI 住院死亡率是省級醫(yī)院的3倍多（STEMI即ST段抬高型心肌梗死，是心肌梗死的兩種類型之一，需要的救治更為緊急）。

這一數(shù)據(jù)來自中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院原副院長楊躍進(jìn)、心內(nèi)科冠心病中心許海燕教授及團(tuán)隊(duì)在2020年10月發(fā)表的一篇論文。論文分析2013～2014年數(shù)據(jù)，指出中國不同級別醫(yī)院STEMI住院死亡率差異明顯：省、市、縣級醫(yī)院分別為3.1%、5.3%和10.2%。

霍勇對八點(diǎn)健聞強(qiáng)調(diào)了急性心梗死亡率仍存在的地域差異。在大城市呼叫 120，救護(hù)車可能幾分鐘就能到達(dá)，從二三線城市往下，這個(gè)速度會越來越慢，農(nóng)村地區(qū)更不用說。

“我們的救治體系還不夠完善?！被粲卤硎?，這些年，病人從發(fā)病到得到救治的時(shí)間，在大城市是明顯縮短的，但在全國的平均時(shí)間并沒縮短。因此下一步，提升縣域醫(yī)院的救治能力尤為重要。

不過對于未來，霍勇還是表現(xiàn)出了樂觀。他介紹，現(xiàn)在針對基層醫(yī)院的“胸痛救治單元”項(xiàng)目已經(jīng)開展，全國大概有近5000家縣醫(yī)院，目前胸痛中心和救治單元的建設(shè)，已經(jīng)涉及到了將近3000家?！拔覀円苍诓粩嗤苿涌h醫(yī)院技術(shù)提升，比如說介入，我們專門有針對縣醫(yī)院的介入課程培訓(xùn)班?！?/p>

降低心梗死亡率，從政策層面還能做什么？

霍勇建議從國家層面，尤其從“健康中國”戰(zhàn)略層面上，對心肌梗死這類致死性高、上升速度快的疾病，專門出臺措施?！霸龃筢t(yī)療體系的相關(guān)投入，增加對縣域醫(yī)院的支持，并進(jìn)一步推進(jìn)公眾教育，是降低急性心梗發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵點(diǎn)?！?/p>

此外他提出，實(shí)行藥品和耗材集采后，救治相關(guān)疾病的費(fèi)用降低，希望把降價(jià)騰出來的醫(yī)療支付空間，往（心梗）這類需要急救的疾病傾斜。

*參考資料：《中國心血管健康與疾病報(bào)告 2019 概要》

方澍晨丨撰稿