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支氣管擴(kuò)張癥（Bronchiectasis，簡(jiǎn)稱「支擴(kuò)」）是呼吸科常見病，臨床表現(xiàn)主要為慢性咳嗽、大量咳痰和（或）間斷咯血、氣促和呼吸衰竭輕重不等。支氣管擴(kuò)張癥是由各種疾病引起反復(fù)發(fā)生的化膿性感染，導(dǎo)致中小氣管反復(fù)損傷和/或阻塞, 致使支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，引起支氣管異常和持續(xù)性擴(kuò)張。支擴(kuò)患者存在「惡性循環(huán)」，這類患者有粘液清除障礙，容易導(dǎo)致細(xì)菌在局部定植，形成慢性氣道炎癥，在中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶的作用下，進(jìn)一步導(dǎo)致支氣管破壞和重構(gòu)，又加重了支擴(kuò)。那么，如何打破這種「惡性循環(huán)」？2019 年 BTS 成人支氣管擴(kuò)張?jiān)\治指南中強(qiáng)調(diào)了氣道廓清技術(shù)是支氣管擴(kuò)張治療的基礎(chǔ)。2021 年中國(guó)成人支氣管擴(kuò)張癥診斷與治療專家共識(shí)中對(duì)于支擴(kuò)穩(wěn)定期的治療首先推薦氣道廓清治療。在 2021 年 4 月 18 日第十六屆北京協(xié)和呼吸病學(xué)峰會(huì)上，來自北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科的彭敏教授跟我們介紹了支擴(kuò)的氣道廓清治療。又稱為重力輔助引流，根據(jù)葉段支氣管角度，用一定的體位、利用重力作用幫助患者引流內(nèi)分泌物。直到 20 世紀(jì) 90 年代為止，體位引流+胸部叩擊是最主要的引流辦法。彭教授演示了右肺的引流體位。 
體位引流雖然操作簡(jiǎn)單，但是我們也要注意體位引流的禁忌癥，比如心衰、嚴(yán)重高血壓、主動(dòng)脈瘤、腦水腫、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、近期頭頸手術(shù)或外傷、胃食管反流、胃食管手術(shù)、咳血、呼吸困難等都是頭低位的禁忌癥。2017 年 ERJ 上發(fā)表的一篇綜述質(zhì)疑了重力引流的作用，文章認(rèn)為幾乎沒有證據(jù)支持重力作用對(duì)排除分泌物有效，相反的是，有研究證實(shí)患者側(cè)臥位時(shí)分泌物從下側(cè)肺排出比上肺更多。因此，研究推薦采用新的氣道廓清技術(shù)。新的氣道廓清技術(shù)基于兩個(gè)基本原理：改善肺通氣和利用呼氣氣流。 1. 改善肺通氣： （1）屏氣 3 秒：患者深吸氣：正常肺組織優(yōu)先充氣，通過肺泡間相互牽拉促進(jìn)阻塞肺組織復(fù)張。然后屏氣 3 秒：氣體由正常肺組織通過旁路通氣轉(zhuǎn)移至阻塞肺組織。研究證實(shí)屏氣 3 秒可以改善肺泡通氣不均勻、減少術(shù)后肺不張。 
改善阻塞肺組織通氣的體位和前面重力引流體位不一致，臨床上指導(dǎo)患者體位引流的時(shí)候可以兼顧兩種體位。很多患者是彌漫性支擴(kuò)，把各個(gè)體位動(dòng)做到就可以。利用呼氣氣流有 3 個(gè)方法：咳嗽、用力呼氣、振蕩氣流，通過增加呼氣流速，產(chǎn)生氣道壁剪切力，從而促進(jìn)分泌物頭向移動(dòng)。（1）咳嗽：正常人咳嗽可以有效清除大氣道分泌物（7-8 級(jí)支氣管以上），但是慢性感染或者氣道阻塞的患者咳嗽可能會(huì)使狹窄的氣道過早閉合，反復(fù)咳嗽導(dǎo)致氣道反復(fù)受壓，降低了呼氣流速和限制了咳嗽的有效性，因此推薦使用新的氣道廓清技術(shù)。動(dòng)作要領(lǐng)：讓患者適當(dāng)用力、延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，發(fā)出「huff~」「哈氣」或者「嚯氣」的聲音，比如讓患者對(duì)著鏡子哈氣，讓鏡子起霧；對(duì)著手心哈氣，讓手暖和起來；放一張紙巾在前面，對(duì)著紙巾哈氣，讓紙巾飄起來；讓患者嘴里含著管子呼氣。用力呼氣動(dòng)作和咳嗽相比，優(yōu)點(diǎn)在于：可以在不同肺容積呼氣，改變等壓點(diǎn)、有利于引流外周痰液；可以調(diào)節(jié)呼吸肌用力大小，避免氣道壓閉。
1. 主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)：
通過在不同肺容積水平控制呼吸，利用呼氣氣流產(chǎn)生剪切力，使外周肺組織分泌物脫離氣道壁，向大氣道轉(zhuǎn)移，從而排出。準(zhǔn)備工作：清除鼻部分泌物，有的患者可能需吸入支擴(kuò)劑。分別在低肺容積、中肺容積、高肺容積三個(gè)水平，重復(fù)「吸氣-屏氣 3 秒-哈氣」3-4 個(gè)循環(huán)：緩慢吸氣；吸氣末屏氣 2-3 秒；哈氣（Huff～）（盡可能提高呼氣流量，又不至于壓閉氣道，對(duì)于動(dòng)態(tài)氣道塌陷患者，做放松嘆氣；對(duì)于病情較輕的患者可以用力哈氣）。
Flutter 裝置原理：呼氣時(shí)不銹鋼上下移動(dòng)，間斷阻斷氣流產(chǎn)生氣流振蕩以及呼氣末正壓。每個(gè)循環(huán)包括 2 個(gè)步驟：第一步：呼吸（重復(fù) 6-10 次：緩慢吸氣，吸氣末屏氣 3 秒，輕度用力對(duì)著儀器呼氣）。第二步：用力哈氣：Huff+平靜呼吸 1-3 次。每次治療做 6-10 循環(huán)。Acapella 裝置原理：利用平衡力塞子和磁鐵產(chǎn)生氣流震蕩。適用于任何體位，一般取坐位。吸氣呼氣均通過閉合儀器進(jìn)行，可有效增加 FRC。 
在臨床工作當(dāng)中我們?nèi)绾稳椭U(kuò)患者排痰：體位引流/拍背、鼓勵(lì)鍛煉：體位選擇兼顧重力引流和改善通氣。鼓勵(lì)鍛煉、促進(jìn)排痰，只要能增加通氣、改變體位的鍛煉都可以促進(jìn)排痰。鍛煉方式很靈活：年輕人可以做瑜伽，老年人可以利用室外健身器材鍛煉促進(jìn)排痰?？祻?fù)科醫(yī)生設(shè)計(jì)兼顧排痰和鍛煉的方案。傾聽患者「您什么情況下容易排痰」，強(qiáng)化患者排痰的行為。主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)：平靜呼吸-深吸氣-屏氣 3 秒-用力呼氣。該方法較簡(jiǎn)單，盡可能教給患者。自主引流：優(yōu)點(diǎn)是輕度增加呼氣氣流，尤其適合氣道痙攣及需要溫和引流的咯血患者。缺點(diǎn)是方法較復(fù)雜，需要患者的理解和配合。總的來說，看似簡(jiǎn)單的氣道廓清技術(shù)卻是非常有效的治療手段，是支氣管擴(kuò)張治療的基礎(chǔ)。在這里拋磚引玉，是希望在不遠(yuǎn)的將來有更多的康復(fù)科醫(yī)生或物理治療師能夠加入到這個(gè)工作中來。同時(shí)呼吸科醫(yī)生和護(hù)士也很有必要學(xué)習(xí)氣道廓清技術(shù)，這也有助于我們更好地幫助更多患者遠(yuǎn)離疾病的困擾，早日回歸到正常的工作、生活當(dāng)中。本文由蘇化整理自彭敏副教授的專題報(bào)告《支擴(kuò)治療之本：氣道廓清》，感謝彭敏副教授的授權(quán)與審核。
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