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傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。 傷寒發(fā)汗后，其人臍下悸，欲作奔豚者，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。 苓桂術甘湯——茯苓四兩，桂枝三兩(去皮)，白術、甘草(炙)各二兩 苓桂棗甘湯——茯苓半斤，桂枝四兩(去皮)，甘草二兩(炙)，大棗十五枚(擘) 這兩段條文需要對比研究，思考如下問題：
這些問題囊括了病位、病性、虛實、正邪。 條文并不是醫(yī)案的再現(xiàn)，也不是完整的臨床信息。祖師爺寫書，就只能主列出幾個重點癥狀，然后給出治法，辨證思路是暗含其中的。比如，寒燥之氣上沖，引起上沖之癥，“臍下悸，欲作奔豚”是主要癥狀，治法是苓桂棗甘湯，病機暗含其中，咱們理解病機是通過方子。知道病機之后，你就可以推演條文沒列舉的其他脈色癥信息。 臨床把氣從臍下一直沖到心的癥狀，形象的稱為“奔豚”。造成奔豚的病因有很多，也不是一個具體的病，它只是上沖的癥狀之一。如果上沖之氣只從小腹沖到胃脘，是否還算奔豚呢？所以算不算奔豚其實不重要，重要是辨證清楚上沖之氣是什么性質(zhì)，就能應對。 桂枝應對的上沖肯定是涼氣上沖。桂枝能入心、肝、脾，所以火、木、土三氣只要引起上沖之氣偏涼，就可用桂枝。所以苓桂術甘湯證和苓桂棗甘湯證都是上沖之氣溫度不夠。 大棗能固攝津液，甘草也能固攝津液，二者區(qū)別何在？它們的作用方向都是補固津液，但細節(jié)還需仔細品味。怎么品味呢？就從十棗湯、葶藶大棗泄肺湯中品味。 十棗湯——芫花(熬)甘遂大戟上三味，等分，各別搗為散。 葶藶大棗泄肺湯——葶藶子五錢、大棗五錢 十八反中提到，甘草反甘遂、大戟，顯然因為甘草固水，甘遂、大戟逐水。同樣是固水，這兩個方子不用甘草，但都用了大棗。如此一來，甘草和大棗的區(qū)別就顯現(xiàn)出來了。當咱們學習中遇到困難的時候，常常通過這種方法對比聯(lián)系解決難題。 二藥的對比平臺課已經(jīng)講過，再加深一下：甘草可以使全身的津液運行速度變慢，通過這種方式以達到存水的目的。這種存水方式和流動相關，可以緩和調(diào)節(jié)諸藥的力道，所以也稱甘草為“國老”。但強力攻水的時候，加入這種減速的藥就不合適。相當于兩股相反的力量一腳踩油門，一腳踩剎車。但是攻水的方子里卻出現(xiàn)了大棗。說明大棗不會讓津液的流動速度變緩。但是大棗會使氣機運行速度變緩。所以結(jié)論是大棗用不好，會氣滯。甘草用不好，會使水濕之邪排不出去。這個結(jié)論可以找案例印證。 比如看過一個案例，附子理中湯治療太陰的虛寒，其他癥狀都改善，唯獨腹脹不改善。復診甘草減量，腹脹就消失了。 而大棗造成氣機壅滯的情況，我自己就遇見過。那個患者是脾虛脾滯，特別瘦。大棗肉厚，代表它善于補肉。我想讓他長點肉。結(jié)果用了大棗，他是長了點肉，但就是腹脹。也不是鼓脹，只是憋悶不暢。后來我想到了大棗有這種甘緩的性質(zhì)，就把大棗去掉了，于是腹脹消失了。這就給治療造成了困難，需要用肉厚的藥幫他長肉，但是用了大棗又會呆滯脹滿。咱們治病時，經(jīng)常會遇見這種兩難的情況，怎么處理呢？只能避免一直用，用一天停兩天。治這種虛實夾雜的病，就是在各種矛盾中不斷的尋找利大于弊的平衡。治療久損病絕對不存在一個完全有利無弊的方法。咱們的治療始終是在利弊之間做權衡，使當前這一步治法利大于弊。而這個治法在用一段時間后，隨著病情的改善，可能就弊大于利了，就得換方。 陰陽是一體的，氣和津液也是一體的。大棗能令氣機運行緩慢，也能令津液運行緩慢。雖然它的主要功能是補固津液。甘草能令津液運行變緩，就也能令氣機運行變緩。所以大棗和甘草的功效都被稱之為甘緩。但同是甘緩，其中卻存在細微的差別。當既要固住津液，又怕這種攻水的猛劑傷到組織里的津液，就用大棗。相對于甘草，大棗可以固住胃腸肺臟腑組織里的津液，同時又不會明顯阻礙通行攻水的力量。這點理解了，苓桂術甘湯和苓桂棗甘湯的區(qū)別就很容易理解了。 桂枝配茯苓，溫陽利水；桂枝配白術，溫陽燥濕。桂枝、茯苓、白術組合在一起，就是溫陽、利水、燥濕。在此基礎上加大棗，意圖一定是需要固住中土津液，使津液能夠回頭。同時通過桂枝配茯苓這種溫通津液的組合，把津液帶到上焦，陰陽和合之氣上行，人不會有異樣的感覺。如果這股氣去上焦沒帶著津液，就是一股陰陽失和之氣上行，人就能感覺到異樣。奔豚癥，即氣上沖，就是一股失和之氣上行。苓桂術甘湯和苓桂棗甘湯中都有桂枝，說明上沖這股氣的熱量不夠。寒涼之氣入心，心火在寒涼之氣的撞擊下，現(xiàn)出“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者”諸證，這就是苓桂術甘湯。如果這股上沖的寒氣還缺乏津液（寒燥），就得加大棗，這就是苓桂棗甘湯。 延伸思考：
可以通過對此方法的理解，自行推演出其他情況。你的這種推演只要如理如法，就能做到“閉門造車，天下合轍”。用的時候，就好用。 學生問：如果是單純的熱邪上沖，能否用葛根芩連湯？ 淼師答：這個問題不妨研究一下奔豚湯。 奔豚湯——甘草 川芎 當歸各二兩 半夏四兩 黃芩二兩 生葛五兩 芍藥二兩 生姜四兩 甘李根白皮一升 方中當歸本身就是一味善于通行的藥，再加上川芎，引血上行的意圖就很明顯。說明此證熱邪上攻消耗津血。 上面這三個治療氣上沖的方子，共性都是失和之氣上沖，苓桂術甘湯恢復通行陽（燥熱之氣），苓桂棗甘湯通的是津液，奔豚湯通的是血津。而葛根芩連湯中有葛根，葛根又能提升津液。但是葛根提升津液力強，引藥上行力弱。當上沖之氣彌漫熱邪，陰陽失和，葛根能否載著黃芩、黃連的清熱力上行，取決于熱邪是否退去，僅僅提升的津液很容易被沿路上的熱邪消耗。所以理論上葛根芩連湯對于治療熱邪上沖，在于治熱，而非上沖，當葛根芩連湯的黃芩、黃連清了熱邪的來源，上沖之邪無源，彌漫之邪無根，再將津液上升，上沖之癥勢自解。當然前提是三陰功能不虧，太陰的運化無礙，少陽的輸轉(zhuǎn)無礙。 所以用葛根芩連湯治療風熱上沖引發(fā)的奔豚，屬熱未傷血，未傷根本，能有效。但如果傷血，就用奔豚湯，效果就會大大提升。如果用葛芩連湯，就要再加上川芎、當歸、茯苓，白芍，再加上蘆根、茅根。如此改造，其實與奔豚湯的功效也差不多了。 |
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