作者：中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院  齊歡歡 李琦

患者，男，31歲，5月23日因口干渴飲，檢出血糖升高一年就診，癥狀口干渴，多飲，主食量大，周身乏力，小便頻，近一個月體重下降5kg左右，另伴有反流性食管炎。常規(guī)篩查時發(fā)現(xiàn)，空腹血糖17.02 mmol/L，尿糖 ，尿酮體 ，糖化血紅蛋白14.50%，甲功檢測結(jié)果異常，F(xiàn)T3、FT4、T3升高，T4正常，TSH降低，為甲亢表現(xiàn)，甲狀腺自身抗體TG、TPO結(jié)果正常。

此患者當(dāng)天又檢測餐后血糖為27.09 mmol/L，降鈣素原0.05 ng/ml，D-Dimer0.76 mg/L，血常規(guī) CRP、血沉等未見明顯異常，診斷為糖尿病酮癥?；颊哂?月29日入院治療，復(fù)查甲功各項檢測結(jié)果竟為正常。患者在此期間只用胰島素治療，未用其他藥物，短短幾天甲功恢復(fù)正常，究竟為何呢？

為何會導(dǎo)致這樣的結(jié)果呢？我們從以下思路尋找原因。

筆者將此患者的門診標(biāo)本和病房標(biāo)本重新復(fù)查甲功項目，復(fù)查結(jié)果與之前結(jié)果相符，查看檢測當(dāng)日儀器、試劑、質(zhì)控、耗材、患者標(biāo)本等均正常，檢測結(jié)果無誤，排除檢測誤差。經(jīng)查詢與比較患者其他檢測結(jié)果，及復(fù)測患者其他標(biāo)本，排除抽錯標(biāo)本的可能。

依據(jù)試劑說明書，將兩份標(biāo)本用試劑配套的通用稀釋液進(jìn)行倍比稀釋后檢測T3、T4、TSH項目， FT3、FT4不能進(jìn)行稀釋操作（因為血中的T3、和T4存在游離和蛋白結(jié)合狀態(tài)的動態(tài)平衡，結(jié)合蛋白的濃度會打破這種平衡），檢測結(jié)果如表1。根據(jù)表中數(shù)據(jù)分析，標(biāo)本稀釋后結(jié)果基本呈線性關(guān)系，且患者自身甲狀腺抗體水平正常，否認(rèn)服用過含生物素的制劑，排除標(biāo)本存在自身抗體或生物素等干擾因素的可能。

排除檢測過程沒有問題，那么機體自身變化是否會導(dǎo)致這樣反差極大的結(jié)果呢？眾多資料表明，年齡、性別、機體心理狀態(tài)、生活習(xí)慣、運動、妊娠、機體自身免疫因素、居住地區(qū)、碘攝入情況、檢測季節(jié)等都能影響下丘腦-垂體-甲狀腺（HPT）軸，進(jìn)而影響甲狀腺激素的分泌，對臨床診斷及檢驗造成極大的干擾，檢測結(jié)果很難反映出患者的真實病情。我們帶著疑問繼續(xù)去探尋原因。

此患者為糖尿病患者，空腹血糖水平為17.02 mmol/L，考慮2型糖尿病，是否受高血糖的影響呢？有文獻(xiàn)指出，高血糖狀態(tài)下甲狀腺功能多表現(xiàn)為T3、T4合成和釋放減少，高血糖可促進(jìn)機體應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，產(chǎn)生過量的多巴胺，導(dǎo)致垂體功能障礙，隨之導(dǎo)致TSH、T3含量減少。而本案例中患者FT3、FT4、T3升高，T4正常，TSH降低，可以推斷不是單純的高血糖導(dǎo)致的甲狀腺功能異常。

患者此期間進(jìn)行胰島素治療，是否受胰島素藥物的影響？經(jīng)查閱文獻(xiàn)及胰島素注射液說明書，患者此期間應(yīng)用的胰島素藥物不會影響甲狀腺功能，可以排除藥物的影響。

或是患者機體應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的？或是機體炎癥導(dǎo)致？當(dāng)機體處于饑餓或疾病應(yīng)激狀態(tài)時，血液中的甲狀腺激素會出現(xiàn)多種變化?；颊?/span>23日就診時診斷為糖尿病酮癥，尿糖 ，尿酮體 ，血氣分析顯示pH酸堿度為7.308，患者降鈣素原（PCT）增高，提示機體存在炎癥感染，為糖尿病酮癥酸中毒早期，機體亦可發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)。分別檢測23日和29日兩份標(biāo)本的炎性指標(biāo)，見表2。  

此時，該患者的甲狀腺超聲檢查結(jié)果回報，提示患者甲狀腺右葉結(jié)節(jié)1.1 cm×0.8 cm，考慮良性?；颊咛悄虿∽陨砜贵w檢測結(jié)果回報為GAD、ICA、IAA均為陰性，且患者表現(xiàn)為多飲、多食、多尿，乏力、體重近一個月減輕，高脂血癥，如果患者口腔、皮膚、呼吸道等感染可誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。由表中數(shù)據(jù)分析可知，患者23日機體存在炎性感染，27日入院，29日檢測PCT、IL-6指標(biāo)下降，甲功恢復(fù)正常。與多名內(nèi)分泌科專家商討后，最終懷疑病人出現(xiàn)的甲功異常為炎癥刺激導(dǎo)致的一過性甲狀腺炎所致的甲狀腺毒癥。

甲狀腺炎是臨床上常見的甲狀腺疾病，是一類累及甲狀腺的異質(zhì)性疾病，由自身免疫、病毒感染、細(xì)菌或真菌感染、慢性硬化、放射損傷、肉芽腫、藥物、創(chuàng)傷等多種原因所致甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)破壞，其病因不同，組織學(xué)特征各異，病人可以表現(xiàn)甲狀腺功能正常、一過性甲狀腺毒癥或甲狀腺功能減退癥(甲減)。如果出現(xiàn)不同程度的臨床癥狀或異常的甲狀腺功能，在短時間內(nèi)很快消失并恢復(fù)正常狀態(tài)，稱為一過性甲狀腺炎。甲狀腺毒癥是指任何原因引起的血循環(huán)中甲狀腺激素過多，甲狀腺炎導(dǎo)致的甲狀腺毒癥是由于甲狀腺濾泡一過性破壞致儲存在細(xì)胞里的甲狀腺激素釋放入血增多所致，而非甲狀腺自主合成甲狀腺激素過多，因此，一般不需要采用藥物治療。

1、雖然甲狀腺激素可較好地反映甲狀腺及甲狀腺相關(guān)功能疾病，但由于其分泌需要依賴下丘腦-垂體-甲狀腺軸系統(tǒng)的調(diào)節(jié)和控制，而該系統(tǒng)易受人體內(nèi)外各種因素刺激的影響，致使甲狀腺激素分泌水平易發(fā)生改變，檢測結(jié)果很難反映出患者的真實病情。

2、炎癥刺激導(dǎo)致的一過性甲狀腺炎可導(dǎo)致患者短暫的“甲亢”表現(xiàn)，應(yīng)引起檢驗工作者的注意。

3、甲狀腺結(jié)節(jié)是由于甲狀腺組織增生造成的，雖為高發(fā)常見病，但惡性比例較低。絕大多數(shù)患者的甲狀腺的功能正常，有的可以引發(fā)甲亢的癥狀，或是結(jié)節(jié)太大，引發(fā)壓制癥狀，患者應(yīng)每6~12個月隨訪，必要時復(fù)查甲狀腺超聲和血清甲功檢測。

4、應(yīng)激反應(yīng)體現(xiàn)機體對環(huán)境變化的適應(yīng)，甲狀腺激素作為內(nèi)分泌系統(tǒng)的一個重要激素，不僅在維持機體穩(wěn)態(tài)和生長發(fā)育中起到重要作用，同時也參與機體的應(yīng)激反應(yīng)，對維持人體身心健康有著顯著作用。糖尿病酮癥酸中毒患者機體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，要警惕甲狀腺功能異常。

來源：檢驗科