目的：探討醫(yī)用臭氧關(guān)節(jié)腔注射對膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛程度、關(guān)節(jié)功能及血清一氧化氮（NO）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）水平的影響。方法：將80例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機分為治療組和對照組，每組40例。治療組采用醫(yī)用臭氧關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，對照組采用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。2組均每周治療1次，5次為1個療程。比較2組患者治療前、治療結(jié)束后1周膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分、Lysholm評分，以及NO、SOD、MDA水平。結(jié)果：治療后，2組VAS評分、WOMAC評分、Lysholm評分較治療前均有改善（P<0.05）；治療組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；WOMAC評分及Lysholm評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療組NO、MDA、SOD水平較治療前均有改善（P<0.05）；對照組各指標(biāo)與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療組NO、MDA水平低于對照組，SOD水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：醫(yī)用臭氧關(guān)節(jié)腔注射能夠顯著改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛及關(guān)節(jié)功能，其機制可能與醫(yī)用臭氧增強膝骨關(guān)節(jié)炎患者抗氧化酶活力，清除過多自由基有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；醫(yī)用臭氧；氧化應(yīng)激；疼痛；關(guān)節(jié)功能；一氧化氮；超氧化物歧化酶；丙二醛

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis, OA）是最常見的關(guān)節(jié)疾病，以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為主要特征。其中，膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis, KOA）的發(fā)病率在所有OA中居首位。KOA發(fā)病原因復(fù)雜，年齡、肥胖、創(chuàng)傷，以及生化、遺傳等因素都與其發(fā)病關(guān)系密切。近年來大量研究證實，氧化應(yīng)激在KOA的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。目前，KOA的早期治療主要包括口服藥物及關(guān)節(jié)腔注射等。盡管方法眾多，但療效難以肯定，存在較多爭議。醫(yī)用臭氧是低濃度臭氧和氧氣的混合物，在疼痛、骨關(guān)節(jié)領(lǐng)域均有廣泛應(yīng)用。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，接受過醫(yī)用臭氧治療后，KOA患者可有不同程度的疼痛緩解和膝關(guān)節(jié)功能的改善。動物模型實驗證實，醫(yī)用臭氧治療可改變OA動物體內(nèi)氧化應(yīng)激水平。本研究擬從臨床方面初步觀察醫(yī)用臭氧對KOA患者的疼痛程度、關(guān)節(jié)功能及氧化應(yīng)激指標(biāo)的影響，為醫(yī)用臭氧治療KOA提供新的研究思路。

1.1　一般資料

選取2018年1月至2019年6月在鄭州人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診的初治KOA患者80例，均以單側(cè)膝關(guān)節(jié)納入觀察（若雙膝發(fā)病，選病重一側(cè)），按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組40例。治療組男25例，女15例；年齡51～75歲，平均（58.91±5.92）歲；病程1～12年，平均（5.31±2.93）年；單膝發(fā)病24例，雙膝發(fā)病16例；X線Kellgren-Lawrence（K-L）分級Ⅰ級13例，Ⅱ級18例，Ⅲ級9例。對照組男23例，女17例；年齡50～73歲，平均（57.14±5.57）歲；病程0.5～14年，平均（4.92±3.01）年；單膝發(fā)病26例，雙膝發(fā)病14例；K-L分級Ⅰ級12例，Ⅱ級20例，Ⅲ級8例。2組患者在性別、年齡、病程、發(fā)病部位、X線分級等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究程序符合鄭州人民醫(yī)院人體試驗委員會制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并得到批準(zhǔn)。

1.2　診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）1995年制訂的KOA分類標(biāo)準(zhǔn)。

1.3　納入標(biāo)準(zhǔn)　

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；

②試驗開始前，疼痛持續(xù)15d以上；

③ K-L分級Ⅰ～Ⅲ級；

④患者自愿且簽署知情同意書。

1.4　排除標(biāo)準(zhǔn)

①繼發(fā)性O(shè)A或其他類型的關(guān)節(jié)炎患者；

②試驗前進行過各種關(guān)節(jié)腔內(nèi)治療者；

③試驗前1個月內(nèi)口服或外用過糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥及其他止痛藥物者；

④試驗前3個月內(nèi)服用過緩解OA癥狀的改善病情抗風(fēng)濕藥者；

⑤合并甲狀腺功能亢進、G-6-PD缺乏的患者；

⑥嚴重心肺功能不全、嚴重腎功能不全（血肌酐升高>1.5倍正常值上限）、肝功能損害（轉(zhuǎn)氨酶>1.5倍正常值上限）者；

⑦有明顯血液學(xué)指標(biāo)檢查異常者。

2.1　治療方法

2.1.1　治療組　

采用醫(yī)用臭氧關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療?；颊哐雠P位，膝關(guān)節(jié)稍屈；局部皮膚常規(guī)消毒后，以膝髕骨外側(cè)中部為進針點，用質(zhì)量分數(shù)為 0.5%的利多卡因局部麻醉后，選擇7號針穿刺入關(guān)節(jié)腔，注入質(zhì)量分數(shù)為30μg/mL的醫(yī)用臭氧20mL。每周治療1次，5次為1個療程。臭氧通過臭氧發(fā)生器產(chǎn)生。

2.1.2　對照組

采用玻璃酸鈉2mL關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，進針部位、體位均與治療組相同，每周治療1次，5次為1個療程。

2.2　觀察指標(biāo)

治療前及治療結(jié)束后1周采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分（0～100分）對2組患膝疼痛及功能情況進行評價。記錄治療過程中2組所有不良事件，包括臨床表現(xiàn)、出現(xiàn)時間、持續(xù)時間和轉(zhuǎn)歸。

2.3　檢測方法

治療前及治療結(jié)束后1周采集2組患者外周靜脈血2mL，置于離心機以 2500r/min離心10min，離心半徑10cm，收集血清，-80℃保存。用硝酸還原酶法測定2組一氧化氮（NO）含量，比色法測定超氧化物歧化酶（SOD）活性，硫代巴比妥酸檢測血清丙二醛（MDA）水平，具體操作按照試劑盒（南京建成生物工程研究所）說明書進行。

2.4　統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.1　2組患者治療前后VAS評分、WOMAC評分和Lysholm評分比較

治療后，2組VAS評分、WOMAC評分均較治療前降低，Lysholm評分較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，治療組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；2組WOMAC評分及Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表 1。

3.2　2組患者治療前后血清NO、SOD、MDA水平比較

治療后，治療組SOD較治療前上升，NO和MDA較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組治療前后NO、SOD、MDA水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，治療組血清NO、MDA水平低于對照組，SOD水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3.3　不良反應(yīng)

2組主要不良反應(yīng)是注射后膝關(guān)節(jié)輕微腫脹和疼痛，均可耐受，大多持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，逐漸減輕至最終消失，未給予特殊處理。均未觀察到皮疹、栓塞、休克等全身不良事件發(fā)生。

KOA因較高的發(fā)病率及致殘率越來越引起臨床的關(guān)注。對于早中期KOA，治療方法主要包括非藥物治療及藥物治療，其中藥物治療主要包括控制癥狀藥物、改善病情抗風(fēng)濕藥及軟骨保護劑。玻璃酸鈉是一種高分子量多糖，廣泛分布于人和動物各組織的細胞外基質(zhì)。多項研究證實，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉對于緩解患者疼痛、改善關(guān)節(jié)功能等具有良好療效，適用于非甾體抗炎藥和鎮(zhèn)痛藥療效欠佳的患者。然而，玻璃酸鈉價格偏貴，起效較慢，限制了其在臨床中的應(yīng)用。醫(yī)用臭氧目前在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用尚存在爭議，但由于其價廉、方便、無明顯不良反應(yīng)且有良好的抗炎鎮(zhèn)痛作用，臨床應(yīng)用日益增多。目前，醫(yī)用臭氧在疼痛、關(guān)節(jié)疾病的臨床療效和安全性方面已有較多研究證實。 LEóN 等將60例RA患者分為甲氨蝶呤組、甲氨蝶呤聯(lián)合醫(yī)用臭氧治療組，發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤聯(lián)合醫(yī)用臭氧治療組患者疼痛評分及疾病活動度明顯低于甲氨蝶呤組，且無明顯不良反應(yīng)。LI等研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)用臭氧治療能夠顯著降低痛風(fēng)患者的VAS評分。薈萃分析顯示，對于腰椎間盤突出癥患者，臭氧治療后疼痛和功能結(jié)局與經(jīng)手術(shù)椎間盤切除術(shù)治療相似，且并發(fā)癥發(fā)生率更低。

　　 本研究發(fā)現(xiàn)，治療后治療組VAS評分、WOMAC評分均較治療前顯著降低，Lysholm評分較治療前顯著升高，提示醫(yī)用臭氧關(guān)節(jié)腔注射能夠顯著緩解KOA患者關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，與既往研究結(jié)果相一致。治療后治療組VAS評分明顯低于對照組，提示臭氧治療對于緩解KOA疼痛較對照組起效更快。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后治療組WOMAC評分和Lysholm評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示醫(yī)用臭氧改善關(guān)節(jié)功能的短期療效與玻璃酸鈉相當(dāng)。醫(yī)用臭氧在疼痛改善方面更優(yōu)，但在關(guān)節(jié)功能改善方面并不優(yōu)于對照組，考慮與玻璃酸鈉較強的機械潤滑作用有關(guān)。

KOA的產(chǎn)生機制之一是體內(nèi)自由基的增多導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的退變。NO是一種高活性自由基，具有抑制軟骨細胞增殖、基質(zhì)合成，促進軟骨細胞凋亡等作用。SOD是體內(nèi)清除超氧陰離子自由基的重要抗氧化酶，其含量的高低可間接反映機體清除氧自由基的能力。MDA為脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，其活性高低間接反映機體細胞受自由基攻擊的程度。研究證實，KOA患者血清和關(guān)節(jié)液中SOD水平降低，MDA、NO水平升高。姚旌等對KOA動物模型研究發(fā)現(xiàn)，與模型組比較，醫(yī)用臭氧治療組血漿中SOD水平顯著升高，NO、MDA水平明顯降低，且關(guān)節(jié)軟骨病變較輕。本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)用臭氧治療后患者SOD水平上升，NO、MDA水平下降。治療后治療組血清NO、MDA水平低于對照組，SOD水平高于對照組。此結(jié)果與動物模型結(jié)果相一致，提示醫(yī)用臭氧可能通過促進SOD等抗氧化酶的增加，清除過多自由基，減輕自由基對關(guān)節(jié)軟骨進一步損害，進而抑制KOA的進展。

　　本研究存在一定的局限性，首先，僅觀察了治療結(jié)束后1周患者的癥狀及血清學(xué)改變，未對醫(yī)用臭氧的遠期療效進行評估，將在今后進一步深入研究。其次，關(guān)節(jié)液中相關(guān)指標(biāo)的變化可能更加敏感，但由于部分患者關(guān)節(jié)液難以抽取，本研究沒有同時對關(guān)節(jié)液中相關(guān)氧化應(yīng)激指標(biāo)進行檢測。

　　綜上所述，醫(yī)用臭氧關(guān)節(jié)腔注射能夠顯著改善早中期KOA患者的疼痛及關(guān)節(jié)功能，其機制可能與臭氧增強KOA患者抗氧化酶活力，清除過多自由基有關(guān)。