⊙作者 / 寇亞芬

⊙單位 / 天津市環(huán)湖醫(yī)院

檢查過程中若發(fā)現(xiàn)某顱內(nèi)血管的血流速度低于正常參考值，其原因通常包括：低灌注或低流量、重度狹窄或閉塞段遠段、狹窄近段、腦循環(huán)停止或腦死亡等。

（1）低灌注或低流量：指速度低于正常參考值，伴或不伴多普勒指數(shù)增高（圖 1）。

TCD 對腦灌注評估的價值存在爭議，系因為血流速度可受多種因素影響，如系統(tǒng)參數(shù)（血紅蛋白、PaCO2、平均動脈壓等），其值在不穩(wěn)定患者中不斷變化。某些藥物，如他汀類、血管加壓素或抗高血壓藥，對大腦循環(huán)也有很大影響。

圖 1 低灌注導(dǎo)致的 MCA 流速明顯減低，PI 未明顯增高

（2）重度狹窄/閉塞遠段：重度狹窄或閉塞可導(dǎo)致其遠段低灌注，TCD 可表現(xiàn) S1 峰< S2 峰，收縮峰延遲，低流速，低 PI 的血流頻譜。

如 MCA 慢性閉塞時，沿 MCA 主干可檢測到不連續(xù)性、單向或雙向低流速、低 PI 的血流頻譜，同側(cè) ACA 和/或 PCA 流速代償性增快（與健側(cè)比較）。一側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞時，同側(cè) MCA 也可表現(xiàn)為低流速，低 PI 的血流頻譜（圖 2）。

圖 2 左側(cè) ICA 重度狹窄導(dǎo)致同側(cè) MCA 流速明顯減低，PI 減低，收縮峰延遲

（3）狹窄近段：由于狹窄前阻力增高，舒張期血流下降更明顯，TCD 會出現(xiàn)低流速、高 PI 的血流頻譜（圖 3）。

圖 3 VA 遠段狹窄時，其狹窄近段表現(xiàn)為流速明顯減低，PI 增高

（4）VA 重度狹窄近閉塞（注意和鎖骨下動脈盜血時的VA相鑒別）：VA流速減低，也表現(xiàn)為類似切跡的改變，針狀震蕩頻譜。另一側(cè) VA 血流速度代償性升高，BA 流速與健側(cè)VA流速一致。

圖 4 VA 流速減低，出現(xiàn)類似切跡改變

圖 5 VA 呈針狀震蕩頻譜

（5）腦循環(huán)停止/腦死亡：適用于各種原因引起的重癥昏迷患者。

評估雙側(cè) MCA 和 BA，表現(xiàn)為血流速度減慢，PI 增高，也常出現(xiàn)舒張期血流反向等變化。由單純低流速性尖銳型收縮峰頻譜，轉(zhuǎn)變?yōu)槭鎻埰谖挥诨€下方的收縮-舒張頻譜，即「振蕩波」（圖 6A），繼而出現(xiàn)僅有高尖的收縮期血流、舒張期血流為零的「釘子波」；最后呈現(xiàn)微弱的收縮期血流信號甚至無血流信號（圖 6B）；需要在不同時間動態(tài)觀察腦循環(huán)的改變。

腦死亡血流指數(shù)（DFI），DFI=1-R/F，R 為負向血流速度，F(xiàn) 為正向血流速度。DFI<0.8 可以判定腦死亡血流改變。

圖 6 提示腦循環(huán)停止可能的頻譜。圖 A 為「振蕩波」，圖 B 表現(xiàn)為微弱的收縮期血流信號甚至無血流信號

其他常見的異常頻譜

（1）鎖骨下動脈盜血時的 VA：TCD 對鎖骨下動脈竊血評估，是針對鎖骨下動脈狹窄或閉塞病變導(dǎo)致的VA血流異常的檢測，其主要的血流動力學(xué)異常包括：雙側(cè) VA 血流速度不對稱，患側(cè)流速低于對側(cè)，且對側(cè) VA 的 PI 增高。患側(cè) VA 收縮期切記（I 期，隱匿型）；收縮期血流頻譜部分反向或完全反向，舒張期正向（II 期，部分型）；血流頻譜完全反向（III 期，完全型）。

圖 7 I 期盜血：VA 收縮峰可見小切跡

圖 8 II 期盜血：VA 收縮期反向

圖 9 III 期盜血：血流信號完全反向

（2）高阻力：PI 高于正常參考值以上。這種模式不僅在顱內(nèi)壓升高的初始階段可以觀察到，在非病理的情況下也可以觀察到。隨著顱內(nèi)壓增高，腦血流速度逐漸減低，初期以舒張末期流速下降明顯，平均流速相對減低，晚期收縮期流速也下降，舒張期血流接近基線水平。TCD 血流頻譜呈高阻力型改變，收縮峰高尖，S1 與 S2 峰融合。D 峰的初期表現(xiàn)為初期升高，晚期消失。隨顱內(nèi)壓增高，PI 進行性增大。

圖 10 MCA 的 PI 明顯增高

（3）眼動脈（OA）反向：血流速度下降、血流信號消失甚至逆轉(zhuǎn)，與對側(cè)相比，脈動指數(shù)明顯減低（正常的眼動脈 PI>1.10，血流頻譜為正向）。多見于同側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞，同側(cè)頸外動脈通過眼動脈向顱內(nèi)供血。

圖 11 OA 側(cè)支循環(huán)開放，同側(cè) OA 會反向向顱內(nèi)供血，表現(xiàn)為背離探頭低阻頻譜形態(tài)

TCD異常頻譜鑒別診斷

表1 根據(jù)TCD檢測到的主要血流動力學(xué)模式進行鑒別診斷

TCD 異常頻譜對臨床提示意義

當(dāng)使用 TCD 檢測新的血流動力學(xué)改變時，將 TCD 與顱內(nèi)壓讀數(shù)和臨床或其他影像學(xué)數(shù)據(jù)相關(guān)聯(lián)以避免誤解是至關(guān)重要的。如前所述，趨勢比孤立的價值更好，因此，鼓勵使用連續(xù)的監(jiān)視系統(tǒng)(例如，頭架)。表 2 顯示了一些可以在床邊實施的 TCD 指導(dǎo)的干預(yù)措施。

表 2 TCD指導(dǎo)的干預(yù)措施

學(xué)術(shù)主編 / 劉德泉

題圖來源 / 作者提供