《New England Journal of Medicine》 雜志2021年4月 8日刊載[384(14):1335-1348.]美國 Mayo Clinic的Matthew L Carlson,和 Michael J Link撰寫的綜述《前庭神經(jīng)鞘瘤。Vestibular Schwannomas 》（doi: 10.1056/NEJMra2020394.）。

治療

在過去的一個世紀(jì)中，前庭神經(jīng)鞘瘤治療的重大進(jìn)展為大多數(shù)患者提供了多種合理的選擇，這些選擇與預(yù)期并發(fā)癥發(fā)生率低和幾乎沒有死亡風(fēng)險相關(guān)。治療策略可分為觀察等待-掃描方法，放射照射，顯微外科手術(shù)，以及這些方法的組合。一些旨在阻止腫瘤生長的新藥物療法，包括阿司匹林和單克隆抗體，最近已得到探索，但仍在調(diào)查研究中。表S1總結(jié)了正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)。到目前為止，沒有高水平的證據(jù)表明一種治療方法明確優(yōu)于其他治療方法。相反，每種策略都有其優(yōu)點(diǎn)和局限性。此外，數(shù)據(jù)顯示，診斷本身和患者相關(guān)因素對生活質(zhì)量的影響大于治療選擇。腫瘤大小主要決定治療建議；然而，決策也受到微妙的病人和提供者相關(guān)因素的指導(dǎo)。轉(zhuǎn)診到?？浦行臑榛颊咛峁┝艘粋€新的診斷機(jī)會，以獲得有關(guān)腫瘤管理和疑難癥狀的潛在治療的信息。鑒于各中心臨床實(shí)踐的差異，從較大的專業(yè)群體獲得不止一種意見，并獲得由獨(dú)立的、全國性的患者支持組織提供的教育材料是值得鼓勵的。表S2列出了過去5年發(fā)表的共識聲明、指南和立場文件。

等待和掃描（Wait-and-Scan）方法

這種等待-掃描的方法之所以受到歡迎，至少有兩個原因:現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)許多腫瘤是在癥狀輕微的老年人身上所發(fā)現(xiàn)的小的腫塊；此外，過去15年的報告顯示，在平均2.6 - 7.3年的隨訪中，僅有22 - 48%的腫瘤出現(xiàn)生長(通常定義為直徑增加2mm)(文本S2)。在觀察策略中，最一致的預(yù)測未來生長的因素是診斷時腫瘤的大小。通常，橋小腦角最大直徑小于1.5 cm的腫瘤應(yīng)考慮采取等待-掃描方法。

通常在診斷性MRI檢查后6個月進(jìn)行影像學(xué)和聽神經(jīng)評估，以識別快速生長的腫瘤或更具進(jìn)襲性的病程的類似前庭神經(jīng)鞘瘤。如果在6個月時沒有生長，此后每年進(jìn)行一次影像學(xué)和聽力評估，直到第5年，許多專家主張每隔一年進(jìn)行一次評估鑒于腫瘤生長的不可預(yù)測性和跳躍或延遲生長的能力，建議終身隨訪。如果生長確實(shí)得到證實(shí)，大多數(shù)患者接受放射外科或顯微外科手術(shù)的建議。為了最大程度地降低正在進(jìn)行的腫瘤監(jiān)測的成本和與對比劑相關(guān)的不良事件的風(fēng)險，有幾個組已經(jīng)過渡到使用薄層、重T2加權(quán)的磁共振腦池成像而不使用對比劑，這種方法具有很高的準(zhǔn)確性和評估者間的可靠性。

無論影像學(xué)上是否有腫瘤生長的證據(jù)，可在連續(xù)影像觀察中發(fā)現(xiàn)聽力下降的進(jìn)展。尚不完全清楚導(dǎo)致未治療腫瘤患者聽力下降的機(jī)制，但可能包括耳蝸神經(jīng)或迷路動脈的神經(jīng)血管壓迫、腦脊液循環(huán)受損和腫瘤介導(dǎo)的炎癥。從丹麥的以人群為基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)分析顯示,636例患者中有334例在診斷是有有效聽力（useful hearing at diagnosis）,語言辨別得分（speech discrimination score）超過70%(表明病人70%的單詞重復(fù)正確),但是經(jīng)過十年的觀察,只有31%保留的聽力在這個閾值之上。值得注意的是，88%的患者在開始時的語言辨別得分為100%，但在10年之后仍然有超過70%的得分，這表明在診斷時出色的語言理解預(yù)示有良好的長期聽力結(jié)果。

觀察策略的一個重要問題是損耗（attrition）。在一項(xiàng)涉及386例患者的法國研究中，16%的患者在等待-掃描策略的第一年失訪。遺憾的是,因?yàn)榘Y狀進(jìn)展不是強(qiáng)烈與腫瘤生長相關(guān)聯(lián)，且由于增長率是高度可變的,失訪患者的風(fēng)險增加,發(fā)展成一個大的腫瘤,而與有不良的最終治療結(jié)果風(fēng)險增加相關(guān)聯(lián)。

放射外科

圖4前庭神經(jīng)鞘瘤的放射外科治療技術(shù)。

立體定向放射外科提供高適形放射照射影像定義的靶區(qū)，選擇性地治療腫瘤，最大限度地保存周圍的健康組織(圖A)。

目前迭代的(Elekta)伽瑪?shù)?，?92個鈷60放射源同心排列，提供一個高度適形，卵圓形的輻射等中心點(diǎn)(圖B)。治療通常在放置立體定向頭架后進(jìn)行，患者在局部麻醉下，隨后進(jìn)行薄層、對比增強(qiáng)、軸位融合MRI計算機(jī)斷層成像以靶向腫瘤。根據(jù)治療前聽力狀態(tài)和腫瘤體積，處方劑量通常為12 - 14Gy，50%等劑量線，以單次分割照射。右圖所示的治療計劃要求將13Gy的處方劑量,50%等劑量線。即使是高度適形的計劃，用洋紅色標(biāo)出的耳蝸，通常會受到不同程度的輻射。

大多數(shù)基于直線加速器(LINAC)的系統(tǒng)(面板C)使用一個單一的、準(zhǔn)直的輻射束和一個移動的機(jī)架來創(chuàng)建一個聚焦的輻射弧，使用無框架的立體定向;患者通常使用定制的軟塑料面罩進(jìn)行固定。治療可以以單次或多次分割的形式給出。圖中為Novalis LINAC系統(tǒng)(圖C，頂部)，由TrueBeam STx 2018 (Varian Medical Systems and Brainlab)提供技術(shù)支持。治療計劃(右)處方12.5 Gy的劑量以單次分割照射到80%等劑量線。

Cyber-knife放療(CyberKnife, Accuray)(圖C，底部)是一種無框架、基于LINAC的放射治療，通過具有6 df運(yùn)動的高度機(jī)動的機(jī)械臂，并伴有實(shí)時圖像引導(dǎo)。治療計劃(右)處方大分割放射，劑量為25Gy，分5次分割至80%等劑量線。

立體定向放射外科通常使用高度適形放射，定義為以1到5次分割向圖像確定的靶區(qū)放射照射，且最大限度地保存周圍組織。伽瑪?shù)斗派?/span>外科是適形放射治療的一種。伽瑪?shù)吨委煱?/span>192個同心排列的鈷60放射源，以提供一個卵圓形等中心點(diǎn)的輻射。治療通常包括立體定向頭框和薄層、非對比增強(qiáng)計算機(jī)斷層掃描和增強(qiáng)軸位MRI，以立體定向地在三維空間靶向腫瘤(圖4)?；?/span>直線加速器的平臺也為許多中心所使用。這些系統(tǒng)大多包括一個單一的、準(zhǔn)直的射線束和一個繞病人旋轉(zhuǎn)的機(jī)架，形成一個聚焦的放射弧，立體定向地瞄準(zhǔn)感興趣的病灶。一般來說，整個治療在門診進(jìn)行，對放射外科治療后的病人沒有活動限制。

放射外科治療神經(jīng)鞘瘤的目的是防止腫瘤生長；放射外科治療并不能治愈腫瘤，磁共振成像將無限期地顯示腫瘤。雖然有超過一半的接受放射外科治療后的患者最終會出現(xiàn)不同程度的腫瘤縮小，放射外科治療后的頭3年內(nèi)，出現(xiàn)短暫的腫瘤增大是很常見的。患者在頭3年每年進(jìn)行一次聽力評估和MRI檢查，然后每隔一年直到10年，然后每5年無限期地進(jìn)行一次聽力評估和MRI檢查。

在當(dāng)代放射外科研究系列中，超過90%的前庭神經(jīng)鞘瘤患者在10年的隨訪中被報告得到腫瘤控制。

放射外科治療失敗的典型特征是腫瘤持續(xù)生長3年以上，出現(xiàn)與進(jìn)行性腫塊占位效應(yīng)相關(guān)的體征或癥狀，以及腫瘤迅速擴(kuò)大。通常在放射手術(shù)失敗后建議進(jìn)行補(bǔ)救性顯微外科手術(shù)，雖然在一些中心，在特定病例中重復(fù)放射外科治療是成功的。

當(dāng)患者腫瘤在橋小腦角的最大直徑小于3.0 cm時，通常考慮采取放射外科 治療。然而，為了盡量減少放射性腦干水腫、三叉神經(jīng)損傷或三叉神經(jīng)痛、腦積水的風(fēng)險，以及削弱對腫瘤的長期控制，最好選擇小于2.5 cm的腫瘤。一些中心優(yōu)先使用大分割或常規(guī)的多次分割的立體定向放射治療，這可能允許治療更大的腫瘤，而不是那些傳統(tǒng)上認(rèn)為是安全的單次分割治療。單次分割立體定向放射外科，邊緣劑量為≦13Gy，與取決于腫瘤體積的，有≦1%的永久性面癱風(fēng)險和<5%的三叉神經(jīng)損傷病變風(fēng)險相關(guān)。放射外科引起繼發(fā)性癌癥的風(fēng)險接近0.02%。對放射外科對聽力下降進(jìn)展的影響仍存有爭議，但許多中心報告在3 - 5年的隨訪期中，有效聽力保存率為50 - 70%。有效聽力指的是在使用或不使用助聽器的情況下，仍然在功能上是有用的聽力水平，由至少50%的語音辨別分?jǐn)?shù)和≦50分貝（dB）的純音平均閾值來定義。

顯微外科

圖5.前庭神經(jīng)鞘瘤的顯微外科治療。

圖示為切除前庭神經(jīng)鞘瘤的經(jīng)迷路的、后乙狀竇和顱中窩顯微外科手術(shù)入路。經(jīng)迷路開顱術(shù)(A組)是唯一的固有地犧牲聽力功能的方法，因?yàn)樗枰?/span>磨鉆內(nèi)耳。該手術(shù)方法包括耳后切口，移除耳道和乙狀竇之間的骨，移除半規(guī)管到達(dá)內(nèi)聽道（IAC）和橋小腦角(CPA)。該入路的優(yōu)點(diǎn)包括減少回縮小腦的需要，充分進(jìn)入IAC外側(cè)的最大范圍，以及早期識別面神經(jīng)遠(yuǎn)端。理論上，任何大小的腫瘤都可以通過這種方法切除。在腫瘤切除后，移植腹部脂肪填補(bǔ)骨缺損，以減少術(shù)后腦脊液漏的風(fēng)險。后乙狀竇開顱術(shù)(B組)是一種通用的治療選擇性腫瘤的方法，它為CPA提供了一個廣擴(kuò)的視野和保留聽力的可能性。該手術(shù)需要一個曲線的、垂直方向的枕骨切口，以及分別位于乙狀竇和橫竇后方和下方的開顱術(shù)。一旦硬腦膜被打開，就要移除IAC的后界，以暴露延伸到這個骨性管道的腫瘤。磨鉆通常受到后半規(guī)管和前庭的限制，如果要保留聽力，這些部位不能被破壞。與經(jīng)迷路入路一樣，任何大小的腫瘤均可經(jīng)后乙狀竇入路進(jìn)入。中顱窩入路(圖C)通常僅用于局限于IAC的小腫瘤或向CPA內(nèi)側(cè)延伸小于1cm的腫瘤，當(dāng)保留聽力是主要目標(biāo)時。入路包括顳切口和正中顴骨根上方的開顱術(shù)。然后在顳硬腦膜下進(jìn)行硬膜外剝離，移除覆蓋IAC的骨頭以進(jìn)入腫瘤。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是它允許接近整個IAC的長度，并與小腫瘤患者的聽力保存率相對較高有關(guān)。一個潛在的缺點(diǎn)是需要顳葉收縮，至少是暫時的面癱的風(fēng)險略高，與其他治療類似大小腫瘤的方法相比。箭頭表示進(jìn)入的方向。

顯微外科手術(shù)可對各種大小的腫瘤進(jìn)行切除，對于伴有癥狀性腦干壓迫、腦積水、三叉神經(jīng)痛或神經(jīng)病變的大型腫瘤，或合并這些并發(fā)癥的腫瘤，顯微外科手術(shù)是首選的治療方法。所有的手術(shù)都是在患者全身麻醉的情況下進(jìn)行的，需要使用手術(shù)顯微鏡和術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測。概述前庭神經(jīng)鞘瘤顯微手術(shù)切除步驟和相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的敘述視頻可以在NEJM.org上查看。

用于切除前庭神經(jīng)鞘瘤的三種主要顯微外科入路是顱中窩（middle fossa）、經(jīng)迷路的（translabyrinthine）和后乙狀竇入路（retrosigmoid approaches），每種入路都有優(yōu)缺點(diǎn)(圖5)。無論采用哪種入路，其主要目標(biāo)是相同的:最大限度切除腫瘤，同時保留神經(jīng)功能。術(shù)中常規(guī)使用面神經(jīng)肌電圖監(jiān)測。當(dāng)試圖保留聽力時，常用耳蝸神經(jīng)監(jiān)測，對于較大的腫瘤，可以考慮監(jiān)測其他區(qū)域的顱神經(jīng)。多數(shù)患者術(shù)后住院2 - 4天，出院時可走動。手術(shù)后的6 - 12周通常限制運(yùn)動活動。在早期的恢復(fù)期，疲勞和持續(xù)的不平衡很常見，但通常在3個月內(nèi)改善。大多數(shù)患者在手術(shù)后的頭12個月內(nèi)接受基線的術(shù)后MRI檢查，術(shù)后定期進(jìn)行MRI監(jiān)測檢查；檢查的間隔時間取決于切除的范圍和術(shù)后早期影像學(xué)的結(jié)果。大體全切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險為0 - 2%。

初期主要外科手術(shù)的風(fēng)險與腫瘤大小成正比，且大多與術(shù)后聽力和面神經(jīng)功能有關(guān)。40 - 70%的小腫瘤(直徑<1.5 cm)患者的聽力仍可維持，不到10%的患者的面癱是永久性的。對于大于2.5 cm的腫瘤，術(shù)后保留聽力的可能性小于5%，而大腫瘤全切除后永久性部分或完全性面神經(jīng)麻痹的風(fēng)險約為50%?？紤]到這樣的風(fēng)險，有意在面神經(jīng)和腦干周圍留下腫瘤殘余已經(jīng)流行起來。術(shù)后殘留腫瘤生長的風(fēng)險與殘留腫瘤的體積成正比。總的來說，大約30%的腫瘤在腫瘤次全切除術(shù)后會有一定程度的再生長，通常采用放射外科治療。幸運(yùn)的是，發(fā)生其他主要神經(jīng)血管并發(fā)癥的風(fēng)險，如對其他區(qū)域顱神經(jīng)的永久性損傷或圍手術(shù)期卒中，是罕見的，即使是大腫瘤術(shù)后，腦脊液漏的患病率為9-13%，無菌性腦膜炎的患病率為2 - 4%，培養(yǎng)陽性的細(xì)菌性腦膜炎的患病率為1%。已發(fā)表的數(shù)據(jù)表明，大型醫(yī)療中心的短期療效較佳，住院時間較短，成本較低。

康復(fù)

 在大多數(shù)前庭神經(jīng)鞘瘤患者中，長期的面神經(jīng)功能仍然良好，并且對單側(cè)聽前庭神經(jīng)功能障礙有足夠的補(bǔ)償。然而，一些患者需要康復(fù)干預(yù)，最常見的如有長期面神經(jīng)麻痹、雙側(cè)聽力下降或慢性頭暈或不平衡的患者。

對于患有前庭神經(jīng)鞘瘤，但同側(cè)耳朵仍能維持有效聽力的患者，觀察(即不需要額外的聽力康復(fù))或使用傳統(tǒng)助聽器通常是足夠的。然而，在大多數(shù)患者中，非有效聽力最終會在受累的耳朵中發(fā)展，導(dǎo)致聲音定位受損和在背景噪音存在下理解言語的困難。如果進(jìn)行聽力康復(fù)，大多數(shù)可用的選擇包括通過外科手段(如骨傳導(dǎo)植入)或非手術(shù)手段(如對側(cè)信號路由[CROS]助聽器)將聲音從聾耳傳到聽力較好的耳朵。散發(fā)性前庭神經(jīng)鞘瘤患者接受人工耳蝸植入術(shù)以恢復(fù)聽力目前仍在研究中。初步數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)過精心挑選的植入人工耳蝸的患者中，有50 - 85%能夠理解語言。然而，這一策略僅適用于耳蝸神經(jīng)未受到顯微手術(shù)或放射外科嚴(yán)重?fù)p傷的患者(圖S4)。盡管有這些選擇，但只有不到三分之一的前庭神經(jīng)鞘瘤患者最終接受了聽力設(shè)備的試用，只有大約20%的人經(jīng)常使用這種設(shè)備，部分原因是這些技術(shù)的局限性，但也因?yàn)榇蠖鄶?shù)人能夠充分地適應(yīng)嚴(yán)重聽力障礙、慢性頭暈或不平衡，伴隨跌倒風(fēng)險，很少與疾病進(jìn)展或腫瘤治療相關(guān)，通常是多因素導(dǎo)致的。可能加劇頭暈的常見情況，包括周圍神經(jīng)病變、年齡相關(guān)的對側(cè)前庭功能喪失、視力喪失和前庭性偏頭痛。因此，報告嚴(yán)重頭暈或不平衡的患者應(yīng)該接受全面的平衡評估，以準(zhǔn)確識別任何并存的疾病，并評估和減輕跌倒的風(fēng)險。哺乳動物的外周前庭系統(tǒng)再生能力有限。因此，平衡療法是治療慢性前庭功能減退相關(guān)癥狀患者的主要方法。

總體上，永久性面神經(jīng)麻痹并不常見，但在接受顯微外科手術(shù)切除的大腫瘤患者中，其風(fēng)險接近50%。松弛性麻痹和眼部干燥是術(shù)后早期的主要問題。雖然許多面神經(jīng)損傷的紅斑（the stigmata）可以選擇性處理，但必須積極治療閉眼不完全，以減少通常表現(xiàn)為視力模糊、眼痛和發(fā)紅的暴露性角膜病的風(fēng)險。眼部潤滑劑（Eye lubricants）和眼瞼保濕（moisture chambers）通常在術(shù)后早期可提供足夠的保護(hù)。然而，如果預(yù)期長期癱瘓或出現(xiàn)眼科并發(fā)癥，則應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診眼科醫(yī)生將上瞼配重閉合（uppereyelid weight placement）、淚管堵塞（punctal plugs）或瞼緣縫合術(shù)（tarsorrhaphy）。顯微手術(shù)后面神經(jīng)恢復(fù)的速度和程度是可變的。一般情況下，面癱起病后6個月內(nèi)有最大程度的好轉(zhuǎn)，但對持續(xù)18個月的永久性面神經(jīng)麻痹的治療很復(fù)雜，而且可能對時間敏感。因此，對于嚴(yán)重面神經(jīng)麻痹患者，如果在頭6個月內(nèi)沒有好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)介專科診所就診。

結(jié)論

隨著敏感的神經(jīng)診斷影像學(xué)的使用增加，散發(fā)性前庭神經(jīng)鞘瘤的流行病學(xué)和治療近年來有了長足的發(fā)展。如今，通常在腫瘤很小的情況下，以及在輕微或偶然出現(xiàn)癥狀的老年患者中，就能作出診斷。治療算法已經(jīng)進(jìn)化到優(yōu)先考慮功能結(jié)果而不是最終治愈。顯微外科手術(shù)通常是治療直徑大于3cm的腫瘤的首選。然而，在缺乏高水平的證據(jù)來指導(dǎo)決策的情況下，對于大多數(shù)小或中等大小的前庭神經(jīng)鞘瘤患者，有多種合理的治療選擇，包括等待-掃描方法、放射外科和顯微外科。因此，患者的偏好在共同決策中起著重要作用。