一、病因與發(fā)病機制

1． 胎糞的排出　

胎糞的排出使胎糞污染羊水（meconium staining of amniotic fluid,MSAF），發(fā)生率與胎齡有關(guān)，胎齡越大發(fā)生率越高，總的發(fā)生率約為12% ；胎齡>42 周者發(fā)生率可達30% 以上，胎齡<37 周者發(fā)生率低于2%，而胎齡在34 周以下者則極少發(fā)生MSAF。胎糞排出是胃腸道成熟的自然現(xiàn)象，在神經(jīng)系統(tǒng)已經(jīng)成熟的胎兒，臍帶受壓可引起短暫的副交感神經(jīng)興奮而引起胎糞排出，胎兒宮內(nèi)窘迫也可誘發(fā)胎糞排出。長期以來，人們一直認為羊水被黏稠胎糞污染與慢性宮內(nèi)缺氧、胎兒酸中毒及不良預(yù)后相關(guān)，MSAF 伴胎心異常是胎兒窘迫和圍產(chǎn)期發(fā)生并發(fā)癥的標(biāo)志。通過觀察羊水被胎糞污染的顏色，可以大致推測胎糞排出或胎兒窘迫發(fā)生的時間，羊水黃色提示較陳舊胎糞，綠色常提示新近排出的胎糞。近年來我們的臨床經(jīng)驗和臨床觀察發(fā)現(xiàn)羊水胎糞污染（尤其是重度者）可能與宮內(nèi)感染有關(guān)，是胎兒宮內(nèi)感染在胎兒期的首發(fā)表現(xiàn)，即羊水胎糞污染可能系宮內(nèi)感染所致。對羊水胎糞污染的胎盤進行病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)部分患兒（尤其是重度胎糞污染者）存在急性絨毛膜羊膜炎，推測宮內(nèi)感染的細菌及其產(chǎn)生的毒素、炎癥因子等通過不同途徑誘發(fā)了胎兒排便，關(guān)于這個問題我們正在進一步深入觀察研究中。

2. 胎糞吸入　

一般情況下，胎兒肺液的分泌量較大，使氣道內(nèi)的液體自氣道流出至羊膜腔。如不存在明顯的宮內(nèi)窘迫，即使羊水內(nèi)含有胎糞，胎兒正常的呼吸運動也不會導(dǎo)致胎糞吸入，或者吸入的胎糞顆粒僅限于上氣道或主氣管而不至于引起嚴重的癥狀；而胎兒在有明顯宮內(nèi)窘迫引起喘息時，則可將胎糞顆粒吸至小氣道或肺泡。胎兒在出生后開始自主呼吸后，尤其伴有喘息時，可將胎糞顆粒吸至遠端氣道。

3. 胎兒炎癥反應(yīng)　

最近一項研究表明，胎兒炎癥反應(yīng)與MAS 的發(fā)生密切相關(guān)，認為宮內(nèi)感染和胎兒炎癥反應(yīng)是MAS 的前驅(qū)表現(xiàn)。該研究發(fā)現(xiàn)羊水胎糞污染并發(fā)展為MAS 者，其羊水內(nèi)基質(zhì)金屬蛋白酶-8（matrix metalloproteinase-8, MMP-8）水平顯著升高，胎盤病理學(xué)檢查結(jié)果中有炎癥反應(yīng)的組織學(xué)證據(jù)，在胎糞污染的羊水中培養(yǎng)出了多種病原微生物，包括脲原體屬（Ureaplasma species）、大腸桿菌（Escherichia coli）、糞腸球菌（Enterococcusfaecalis）、咽鏈球菌（Streptococcus anginosus）、表皮葡萄球菌（Staphylococcus epidermidis）、凝固酶陰性葡萄球菌（Coagulase-negative staphylococci）、肺炎克雷伯菌（Klebsiellapneumoniae）、中間鏈球菌（Streptococcus intermedius）、松鼠葡萄球菌（Staphylococcussciuri）、白色念珠菌（Candida albicans）、無乳鏈球菌（Streptococcus agalactiae）、詹氏乳桿菌（Lactobacillus jensenii）、乳酸菌屬（Lactobacillus species）、 假單胞菌（Pseudomonas）及其他G+ 球菌或G- 桿菌。這些結(jié)果與我們傳統(tǒng)上認為的“胎糞是無菌的”觀點不一致，但卻與我們的臨床觀察和臨床經(jīng)驗相吻合，有助于更新對胎糞污染的認識和對MAS 的管理。

4. 病理生理　

主要為胎糞吸入引起的氣道不均勻機械性阻塞和化學(xué)性炎癥反應(yīng)所導(dǎo)致的一系列病理生理改變。

（1）肺不張與肺氣腫：胎糞顆粒被吸入遠端氣道，首先引起小氣道的機械性梗阻，當(dāng)梗阻為完全性時可引起肺不張，當(dāng)梗阻為部分性時則引起活瓣樣效應(yīng)。此時，吸氣為主動過程，吸氣時由于胸腔負壓作用，氣道壓差較大，氣體易進入肺臟；呼氣為被動過程，壓差較小，氣體不易呼出，最終使肺泡內(nèi)氣體潴留而引起肺氣腫，肺泡通氣量下降，引起CO2 潴留。

嚴重時肺泡破裂而發(fā)生肺間質(zhì)氣腫、縱隔氣腫或氣胸。胎糞吸入后12~24h，胎糞對小氣道的化學(xué)性刺激可引起化學(xué)性炎癥和肺間質(zhì)水腫，化學(xué)性炎癥使肺氣腫持續(xù)存在而肺萎陷更為明顯。鏡下可見肺泡間隔中性粒細胞浸潤、肺泡和氣道上皮細胞壞死、肺泡內(nèi)蛋白樣碎片積聚等。由于末端氣道阻塞，肺順應(yīng)性降低。胎糞中含有的纖溶蛋白酶、游離脂肪酸、磷脂、膽鹽、血液、胎毛、脫落細胞、膽紅素、蛋白質(zhì)、膽固醇、甘油三酯等成分可使肺泡表面活性物質(zhì)滅活，并影響SP-A 和SP-B 等的產(chǎn)生，從而引起繼發(fā)性肺表面活性物質(zhì)缺乏，結(jié)果肺順應(yīng)性進一步降低，肺萎陷進一步加重。

（2）正常肺泡：部分小氣道內(nèi)可無胎糞，其肺泡的通氣和換氣功能將代償性增強。可見，MAS 的肺部改變?yōu)椴痪鶆蛐詺獾雷枞?，即肺不張、肺氣腫與正常肺泡同時存在，它們所占的比例決定臨床表現(xiàn)的輕重。

（3）肺動脈高壓：在窒息缺氧的基礎(chǔ)上，胎糞吸入所致肺不張、化學(xué)性炎癥損傷、繼發(fā)性PS 缺乏進一步加重肺萎陷、肺通氣不足和低氧血癥。上述因素使患兒肺血管壓力不能適應(yīng)出生后環(huán)境的劇烈變化而下降（即肺血管適應(yīng)不良），反而持續(xù)增高，最終導(dǎo)致持續(xù)性肺動脈高壓（PPHN），約1/3 的患兒會發(fā)生不同程度的PPHN。此外，宮內(nèi)慢性缺氧所致肺動脈發(fā)育異常，即血管平滑肌延伸至正常無肌化的肺泡細小動脈，導(dǎo)致小血管管腔縮小、肺血管阻力增加，也參與PPHN 的發(fā)生機制。

（4）肺泡表面活性物質(zhì)失活及繼發(fā)性肺泡表面活性物質(zhì)缺乏：胎糞顆粒的機械性刺激及胎糞中膽鹽的化學(xué)性刺激，除可導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)失活，還可直接導(dǎo)致肺泡Ⅱ型上皮細胞損傷，缺氧、酸中毒等也可抑制肺泡表面活性物質(zhì)的合成并破壞其功能，從而導(dǎo)致繼發(fā)性肺泡表面活性物質(zhì)缺乏。

（5）低氧血癥與混合性酸中毒：上述因素的綜合作用，導(dǎo)致嚴重的通氣和換氣功能障礙，引起嚴重的低氧血癥和混合性酸中毒，重者出現(xiàn)呼吸衰竭、肺水腫和肺出血。

二、臨床表現(xiàn)

1. 羊水胎糞污染　　

MAS 多見于過期產(chǎn)兒，羊水胎糞污染是診斷MAS 的前提。①分娩時可見羊水中混有胎糞；②患兒出生后可見皮膚、指甲、臍帶等部位嚴重黃染；③患兒口、鼻腔內(nèi)可見或可吸出胎糞或被胎糞污染的液體；④氣管插管時聲門處或氣管內(nèi)吸出胎糞顆?？纱_診。

2. 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)　　

癥狀的輕重與吸入羊水的性質(zhì)（混懸液或塊狀胎糞）及量的多少有關(guān)。吸入量少和混合均勻的羊水者，可無癥狀或癥狀較輕；吸入大量黏稠胎糞者，可致死胎或出生后不久死亡?；純阂话阌诔錾髷?shù)小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，表現(xiàn)為發(fā)紺、鼻煽、三凹征和明顯的呼吸急促、呼吸淺而快，少數(shù)患兒可出現(xiàn)呼氣性呻吟。早期的呼吸系統(tǒng)異常表現(xiàn)常因肺液清除延遲而肺胎糞吸入本身所致。由于肺部過度充氣，胸廓前后徑增大，呈桶狀胸；肺部聽診可聞及啰音。出生后12~24h，隨胎糞顆粒進一步被吸入遠端氣道，上述癥狀和體征變得更為明顯。由于吸入的胎糞顆粒最終需經(jīng)吞噬細胞的吞噬而清除，患兒呼吸困難可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周；如果癥狀在出生后24~48h 內(nèi)即緩解，則可能系肺液清除延遲（即TTN）而非MAS 所致。

3.PPHN 表現(xiàn)　　

嚴重發(fā)紺為主要表現(xiàn)，其特點是吸入高濃度（>60%）的氧發(fā)紺不能緩解，并于哭鬧、喂養(yǎng)及躁動時加重；發(fā)紺的程度與肺部體征不平行（即發(fā)紺重而肺部體征輕）。

嚴重時可發(fā)生心力衰竭和休克。胸骨左緣第二肋間可聞及收縮期雜音。以下試驗有助于對發(fā)紺原因進行鑒別。①高氧試驗（hyperoxia test）：吸入純氧15min，如動脈血氧分壓（PaO2）或經(jīng)皮動脈血氧飽和度（SpO2）較前明顯增加，提示為肺實質(zhì)病變；如無明顯變化，提示為PPHN 或青紫型先天性心臟病。②動脈導(dǎo)管前、后血氧差異試驗：比較動脈導(dǎo)管前（右橈動脈或顳動脈）和導(dǎo)管后（左橈動脈或下肢動脈）的PaO2 或TcSO2，如導(dǎo)管前、后PaO2差>2kPa（15mmHg）或SpO2 差>4%，提示存在動脈導(dǎo)管水平的右向左分流（但無差異不能排除PPHN，因卵圓孔處的右向左分流對其無影響）。③高氧- 高通氣試驗（hyperoxichyperventilation test）：氣管插管純氧通氣10~15min，頻率60~80 次/min，使二氧化碳分壓（PaCO2）下降和血pH 值升高，如PaO2 較通氣前高4kPa 或SpO2 高＞ 8%，提示存在PPHN，而青紫型先天性心臟病則無此改變。

4. 其他表現(xiàn)　　

嚴重MAS 可并發(fā)紅細胞增多癥、低血糖、低血鈣、缺氧缺血性腦病、多器官功能障礙及肺出血等。

三、輔助檢查

1. 實驗室檢查　

動脈血氣分析顯示pH 值降低、PaO2 降低和PaCO2 升高，表現(xiàn)為低氧血癥和高碳酸血癥，可以有嚴重混合性酸中毒；其他需檢查血常規(guī)、血糖、血鈣、血生化等，必要時需做氣管內(nèi)吸引物培養(yǎng)或血培養(yǎng)等。

2. 胸部X 線檢查　

胸部X 線片對診斷MAS 有重要意義。吸入的胎糞一般在出生后4h后到達肺泡，胸部X 線片才能出現(xiàn)特殊的表現(xiàn)，約85% 的MAS 患兒X 線征象在出生后48h最為明顯，但約70% 的MAS 患兒胸部X 線表現(xiàn)可與臨床表現(xiàn)不相一致，主要表現(xiàn)為兩肺透過度增強伴節(jié)段性或小葉性肺不張，也可僅有彌漫性浸潤影或并發(fā)縱隔氣腫、氣胸等。根據(jù)胸部X 線表現(xiàn)將MAS 分為三度。①輕度：肺紋理增粗，輕度肺氣腫，膈肌輕度下降，心影正常，說明吸入了較稀的胎糞。②中度：肺野有密度增加的粗顆?；蚱瑺顖F塊、云絮狀陰影，或有節(jié)段性肺不張，伴輕度透亮的囊狀氣腫，心影偏小。③重度：除上述中度表現(xiàn)外，伴有間質(zhì)氣腫、縱隔積氣或氣胸等氣漏現(xiàn)象。

3. 超聲心動圖　應(yīng)作為MAS 患兒的常規(guī)檢查項目，可協(xié)助排除先天性心臟病及測定肺動脈壓力，并明確是否存在右向左分流，對選擇治療方案具有重要價值。

四、鑒別診斷

1. 新生兒呼吸窘迫綜合征　

早產(chǎn)兒多發(fā)，因肺泡表面活性物質(zhì)不足而導(dǎo)致進行性肺不張，起病快，進行性呼吸困難，發(fā)紺，吸氣性三凹征，呼氣性呻吟，胸部X 線片示兩肺透過度普遍下降，可見支氣管充氣征。詳見相關(guān)章節(jié)。

2. 羊水吸入性肺炎　

單純羊水吸入較易吸收，癥狀輕，并發(fā)癥少。

五、治療

1. 氣管內(nèi)胎糞吸引　

對病情較重且出生后不久的患兒，應(yīng)氣管插管做氣管內(nèi)吸引，以盡量吸凈氣道內(nèi)胎糞，有助于減輕病情和預(yù)防PPHN 的發(fā)生。動物實驗表明，胎糞進入氣道內(nèi)4h 后仍可自氣道內(nèi)吸出胎糞。

2. 對癥治療　

糾正缺氧、酸中毒、休克，保證氣道通暢，注意保暖，保證熱量攝入及電解質(zhì)平衡，適當(dāng)限制液體。

3. 應(yīng)用抗生素　

最近一項系統(tǒng)回顧和Meta 分析表明，常規(guī)應(yīng)用抗生素對MAS 患兒并無益處，也不能降低其發(fā)生敗血癥的概率。但對繼發(fā)細菌感染者，仍應(yīng)給予抗生素防治感染，以后根據(jù)血液和氣管內(nèi)吸引物細菌培養(yǎng)結(jié)果及藥物敏感試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。

4. 補充外源性肺泡表面活性物質(zhì)　

由前述可知，肺泡表面活性物質(zhì)缺乏是MAS 的常見病理生理改變，因此，對重癥患兒可適當(dāng)補充外源性肺泡表面活性物質(zhì)，促進病情恢復(fù)。最近一項系統(tǒng)回顧和Meta 分析表明，補充外源性肺泡表面活性物質(zhì)能夠降低MAS 患兒機械通氣概率，減少ECMO 的應(yīng)用和縮短住院時間。

5. 治療呼吸衰竭　

呼吸衰竭者給予機械通氣。近有研究報道Bubble NCPAP（nasal continuous positive airway pressure）可顯著減少MAS患兒在出生后一周內(nèi)有創(chuàng)機械通氣的比例、需要補充外源性肺泡表面活性物質(zhì)的比例及降低血培養(yǎng)陽性率，雖然對PPHN 發(fā)生率及住院時間無影響，仍有極大臨床應(yīng)用價值，可以作為MAS 患兒呼吸衰竭的首選治療方法。

6. 治療PPHN　

堿化血液，常頻通氣時給予較高頻率（>50~60 次/min），維持血液pH值在7.45~7.55；給予血管活性藥物降低肺動脈壓力而升高體循環(huán)壓力，給予一氧化氮吸入治療。及時、合理及正確的處置多能夠使患兒迅速痊愈，已很少有患兒需要使用ECMO。

15% 左右的患兒可有單側(cè)或雙側(cè)不同程度的胸腔積液。⑤肺不張。少數(shù)重癥患兒（15% 左右）可有肺不張，更為嚴重者可見肺搏動。⑥雙肺點。少數(shù)患兒可存在雙肺點。需要指出的是，MAS 在超聲影像上與肺炎具有十分相似或相同的表現(xiàn)，僅靠超聲影像難以把二者區(qū)別開來，尤其是初學(xué)者，需結(jié)合病史及其他實驗室檢查才能明確診斷。例如，對存在宮內(nèi)窘迫、羊水胎糞污染和出生時窒息者，當(dāng)超聲影像上呈現(xiàn)上述表現(xiàn)時，可能為MAS ；而對存在胎膜早破、圍產(chǎn)期感染史者，則可能為肺炎。但對于晚期新生兒而言，則不存在這樣的困惑。