小男孩‘自慰网亚洲一区二区,亚洲一级在线播放毛片,亚洲中文字幕av每天更新,黄aⅴ永久免费无码,91成人午夜在线精品,色网站免费在线观看,亚洲欧洲wwwww在线观看

搜索
分享

呋塞米用至 160 mg/天，效果仍不理想，除了超濾還能怎么辦？

 念晨1 2021-04-10
避免液體超負(fù)荷是控制心衰癥狀的基石，但在臨床上，無論短期或長期使用利尿劑，均有可能出現(xiàn)利尿效果不佳，即利尿劑抵抗（diuretic resistance，DR）。該如何處理？

1

利尿劑抵抗的定義


關(guān)于利尿劑抵抗，目前國內(nèi)外尚無公認(rèn)的利尿劑抵抗的標(biāo)準(zhǔn)化定義。

經(jīng)驗觀點是，給予患者大量（我國 2018 心衰指南中，呋塞米最大用量為 160 mg/天）的利尿劑治療后，尿量或體重減輕未達(dá)預(yù)期。

目前有 3 個獨立的評價標(biāo)準(zhǔn)：

1）濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）< 0.2%；
2）尿 Na? < 50 mmol/L；
3）尿 Na?/K? < 1.0。

據(jù)統(tǒng)計心衰患者中有 20%～30% 存在利尿劑抵抗。

2

利尿劑的分類


根據(jù)作用機制的不同，目前應(yīng)用的利尿劑分為袢利尿劑（呋塞米、托拉塞米）、噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）、保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶）、碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）、滲透性利尿劑（甘露醇）、血管加壓素 V2 受體抑制劑（托伐普坦）等。

在心衰中應(yīng)用的主要是袢利尿劑、噻嗪類利尿劑和保鉀利尿劑。

其中袢利尿劑主要作用于腎單位髓袢升支粗段，特異性阻斷 Na?-K?-2Cl? 轉(zhuǎn)運通道，從而抑制 Na? 和水的重吸收，排出接近于等滲的尿液。其作用強而短暫，臨床應(yīng)用最廣泛。

目前臨床常用袢利尿劑主要是呋塞米、托拉塞米和布美他尼。

3

利尿劑抵抗的機制


1）吸收減弱 

慢性心衰患者體循環(huán)淤血，胃腸道淤血和腸壁水腫使患者對利尿劑的吸收減弱，吸收率降低，利尿劑達(dá)閾值時間延長，利尿劑的血藥濃度下降，利尿效應(yīng)減弱。

尤其是呋塞米口服生物利用度較低（約 40%）。

2）藥物的影響 

常見非甾體抗炎藥可通過抑制環(huán)氧化酶而減少腎臟合成前列腺素，從而收縮腎小球血管，減少腎臟的血液灌注。

而其他與利尿劑有共同轉(zhuǎn)運通道的藥物，如青霉素、丙磺舒也能導(dǎo)致利尿劑作用減弱。

3）藥效學(xué)及藥物代謝動力學(xué)的改變 

袢利尿劑與血漿中的蛋白質(zhì)結(jié)合，二者的結(jié)合體通過腎小管分泌到小管液中發(fā)揮作用，有明顯的劑量依賴性，且有利尿起效閾值，呈現(xiàn) S 型劑量-反應(yīng)曲線。

慢性心力衰竭患者由于藥效學(xué)和藥物代謝動力學(xué)的改變，劑量-反應(yīng)曲線向右向下移，利尿劑達(dá)到閾值的時間延長、利尿效應(yīng)減弱，使用相同劑量的利尿劑無法發(fā)揮同樣的效果，產(chǎn)生利尿劑抵抗。

4）腎源性因素 

一方面，長期袢利尿劑的使用會使髓袢對鈉的重吸收處于長期抑制，致遠(yuǎn)曲小管的濾液中鈉濃度長期處于高水平，而這種高鈉的刺激使得遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞代償性肥大增生，最終增強了其對水鈉的重吸收。

該機制所致的利尿劑抵抗繼續(xù)增加袢利尿劑量不會改善尿鈉排泄。因為袢利尿劑已最大限度地抑制髓袢鈉轉(zhuǎn)運，故此時加用噻嗪類利尿劑會產(chǎn)生更顯著的尿鈉排泄。

另一方面，呋塞米必須由近曲小管的有機陰離子轉(zhuǎn)運蛋白分泌后至其作用部位，而心衰患者有腎功能下降時，常并發(fā)代謝性酸中毒，故內(nèi)源性陰離子會與酸性的呋塞米競爭性結(jié)合有機陰離子轉(zhuǎn)運蛋白，但堿性的托拉塞米不受影響。

5）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活

心衰時存在交感系統(tǒng)和 RAAS（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）長期過度激活，使腎血流減少、促進(jìn)鈉水重吸收，影響利尿效果；

而持續(xù)大劑量利尿劑的應(yīng)用又減少了有效循環(huán)血容量及腎灌注，反饋性激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)導(dǎo)致惡性循環(huán)。

6）低鈉、低氯、低蛋白血癥

低鈉血癥可以引起繼發(fā)性醛固酮增加，導(dǎo)致水鈉潴留，減弱利尿劑效應(yīng)。

流行病學(xué)研究表明，低氯血癥是導(dǎo)致心力衰竭患者生存不良的主要原因，與鈉的水平無關(guān)，所以當(dāng)患者合并低氯血癥時，可能引起利尿劑抵抗。

利尿劑在體內(nèi)發(fā)揮作用必須與白蛋白結(jié)合，理論上當(dāng)慢性心力衰竭患者合并低蛋白血癥時，會很大程度上減弱利尿劑的效應(yīng)。然而有研究認(rèn)為血清白蛋白或尿白蛋白水平與利尿劑的療效無關(guān)，仍需臨床研究進(jìn)一步確認(rèn)。

4

利尿劑抵抗的治療策略


圖片

1）更換給藥方式及途徑 

由于胃腸道淤血以及腸壁水腫等可造成利尿劑吸收減弱，吸收率降低，此時用靜脈注射給藥途徑替換口服給藥是更好的選擇。

2）更換或聯(lián)合應(yīng)用不同利尿劑 

同一類利尿劑中不同藥物也存在差異，因此，更換使用利尿劑，甚至交替使用，有益于改善利尿劑抵抗。

① 臨床研究表明，托拉塞米相較于呋塞米更優(yōu)。其原因可能是托拉塞米口服生物利用度為 80%～100%，且不受食物影響，而呋塞米口服生物利用度約為 40%。

② 噻嗪類利尿劑通過抑制腎遠(yuǎn)曲小管近端的 Na?-Cl? 同向轉(zhuǎn)運體發(fā)揮作用，遠(yuǎn)曲小管代償性鈉重吸收可造成利尿劑抵抗。

聯(lián)合使用袢利尿劑與噻嗪類利尿劑可以抑制鈉重吸收，拮抗腎遠(yuǎn)端小管的肥大和功能亢進(jìn)。

利尿劑聯(lián)合使用可導(dǎo)致電解質(zhì)異常，如低鉀血癥，少見低鈉和低氯血癥，所以經(jīng)常監(jiān)測電解質(zhì)是必要的。

③ 慢性心力衰竭患者由于高度水腫造成稀釋性低鈉血癥時，對利尿劑的反應(yīng)變差，此時可以選擇滲透性利尿劑甘露醇。

20% 的甘露醇溶液可使組織間液和細(xì)胞內(nèi)的液體轉(zhuǎn)向血管內(nèi)，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞的腫脹；甘露醇還可引起腎血管擴張，改善腎灌注。

④ 托伐普坦通過阻斷抗利尿激素與位于集合管 V2 受體的結(jié)合，從而減少集合管對濾液重吸收，該機制可以促進(jìn)水的排出，能在不影響血清電解質(zhì)水平或腎功能的情況下改善體積超負(fù)荷。

我國 2018 心衰指南推薦托伐普坦用于常規(guī)利尿療效不佳、高容低鈉血癥或伴腎功損害的心衰治療。

3）避免使用影響利尿劑效應(yīng)的藥物 

注意避免使用非甾體類抗炎藥，以及避免使用和袢利尿劑具有相同轉(zhuǎn)運途徑的藥物如青霉素、丙磺舒等。

4）增加藥物劑量 

在心衰患者中，當(dāng)袢利尿劑的藥效學(xué)及藥代動力學(xué)下降時，可通過增加劑量來改善 DR。

另外，心衰和慢性腎臟病患者內(nèi)源性有機陰離子增多，可與袢利尿劑競爭結(jié)合有機陰離子轉(zhuǎn)運體上的受體，通過增加袢利尿劑的劑量，可以減弱這種競爭抑制。

5）應(yīng)用改善腎血流量的藥物 

理論上小劑量多巴胺 [ ≤ 5 μg/(kg·min) ] 可激動多巴胺受體，擴張腎血管，增加腎血流量和腎小球濾過率，使心衰患者鈉水排泄增加，降低血肌酐和血尿素水平，減少袢利尿劑引起的并發(fā)癥。

然而，急性失代償性心衰伴有腎功能不全優(yōu)化治療研究（ROSE-AHF）顯示，對急性心力衰竭合并腎功能不全的患者，小劑量多巴胺與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用并未能顯著增加尿量和改善腎功能。

對小劑量多巴胺聯(lián)合利尿劑究竟能否改善液體潴留和腎功能仍需進(jìn)一步研究。但對頑固性心力衰竭且利尿劑抵抗的患者，仍可作為治療的備選方案，充分考慮患者的個體化特征。

6）重組人 BNP 

重組人 BNP 可排鈉利尿、擴張血管、迅速降低心臟前后負(fù)荷，以及拮抗 RAS、降低全身血管阻力，也具有良好的血流動力學(xué)效果和利尿作用。

7）補充血清白蛋白 

對于難治性心衰兼有低白蛋白血癥、全身水腫時，呋塞米聯(lián)合應(yīng)用人血白蛋白治療可以提高血漿膠體滲透壓，吸收更多組織間隙中的水，提高利尿作用。

8）超濾

超濾是機械地從血管中去除等滲液體，不影響患者的電解質(zhì)水平，對于合并有低鈉血癥的充血性心力衰竭患者，超濾是一種安全有效的治療方法。

對其他治療策略不適用的患者，超濾可能是一種替代方案，超濾可改善心臟充盈壓力和運動能力，并恢復(fù)利尿劑的效應(yīng)。

策劃 | ly 靜姝

投稿 | 503356829@qq.com

參考文獻(xiàn)：

1.  中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心力衰竭學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會，中華心血管病雜志編輯委員會．中國心力衰竭診斷和治療指南 (2018)[J]．中華心血管病雜志，2018，46(10)：760-789．

2. Doering A, Jenkins CA, Storrow AB, et al. Markers of diuretic resistance in emergency department patients with acute heart failure[J]. Int J Emerg Med, 2017,10(1): 17.

    本站是提供個人知識管理的網(wǎng)絡(luò)存儲空間，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，不代表本站觀點。請注意甄別內(nèi)容中的聯(lián)系方式、誘導(dǎo)購買等信息，謹(jǐn)防詐騙。如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請點擊一鍵舉報。
    轉(zhuǎn)藏 分享 獻(xiàn)花（0）

    0條評論

    發(fā)表

    請遵守用戶 評論公約

    類似文章 更多