顫證

　　顫證是以頭部或肢體搖動(dòng)顫抖，不能自制為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。輕者表現(xiàn)為頭搖動(dòng)或手足微顫，重者可見頭部振搖，肢體顫動(dòng)不止，甚則肢節(jié)拘急，失去生活自理能力。本病又稱“振掉”、“顫振”、“震顫”。

　　要點(diǎn)一　概述

　　《內(nèi)經(jīng)》對(duì)本病已有認(rèn)識(shí)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄端貑枴っ}要精微論》有“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”之論，《素問·五常政大論》又有“其病搖動(dòng)”、“掉眩顛疾”、“掉振鼓栗”等描述，闡述了本病以肢體搖動(dòng)為其主要癥狀，屬風(fēng)象，與肝、腎有關(guān)，為后世對(duì)顫證的認(rèn)識(shí)奠定了基礎(chǔ)。

　　明代樓英《醫(yī)學(xué)綱目·顫振》說：“顫，搖也；振，動(dòng)也。風(fēng)火相乘，動(dòng)搖之象，比之瘛疭，其勢(shì)為緩?！边€指出：“風(fēng)顫者，以風(fēng)入于肝臟經(jīng)絡(luò)，上氣不守正位，故使頭招面搖，手足顫掉也”，“此證多由風(fēng)熱相合，亦有風(fēng)寒所中者，亦有風(fēng)夾濕痰者，治各不同也?！?/p>

　　孫一奎《赤水玄珠·顫振門》又提出氣虛、血虛均可引起顫證，治法為“氣虛顫振，用參術(shù)湯”，“血虛而振，用秘方定心丸”。此外還指出：“木火上盛，腎陰不充，下虛上實(shí)，實(shí)為痰火，虛則腎虧?！敝畏ㄒ恕扒迳涎a(bǔ)下”。至今上述治法仍有臨床價(jià)值。

　　迨至清代，張璐《張氏醫(yī)通·顫振》在系統(tǒng)總結(jié)了前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐，對(duì)顫證的病因病機(jī)、辨證治療及其預(yù)后有了較全面的闡述，認(rèn)為本病多因風(fēng)、火、痰、瘀、虛所致，并載列相應(yīng)的治療方藥十余首，使本病的理法方藥認(rèn)識(shí)日趨充實(shí)。

　　根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中震顫麻痹、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑿∧X病變的姿位性震顫、特發(fā)性震顫、甲狀腺功能亢進(jìn)等，凡具有顫證臨床特征的錐體外系疾病和某些代謝性疾病，均可參照本節(jié)辨證論治。

　　要點(diǎn)二　病因病機(jī)

　?。ㄒ唬╊澴C的病因

　　1.年老體虛

　　2.情志過極

　　3.飲食不節(jié)

　　4.勞逸失當(dāng)

　?。ǘ╊澴C的基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化

　　顫證病在筋脈，與肝、腎、脾等臟關(guān)系密切。上述各種原因，導(dǎo)致氣血陰精虧虛，不能濡養(yǎng)筋脈；或痰濁、瘀血壅阻經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，筋脈失養(yǎng)；或熱甚動(dòng)風(fēng)，擾動(dòng)筋脈，而致肢體拘急顫動(dòng)。

　　本病的基本病機(jī)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，筋脈失養(yǎng)?！案沃魃碇钅ぁ?，為風(fēng)木之臟，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，筋脈不能任持自主，隨風(fēng)而動(dòng)，牽動(dòng)肢體及頭頸顫抖搖動(dòng)。其中又有肝陽化風(fēng)、血虛生風(fēng)、陰虛風(fēng)動(dòng)、瘀血生風(fēng)、痰熱動(dòng)風(fēng)等不同病機(jī)。

　　本病的病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)。本為氣血陰陽虧虛，其中以陰津精血虧虛為主；標(biāo)為風(fēng)、火、痰、瘀為患。標(biāo)本之間密切聯(lián)系，風(fēng)、火、痰、瘀可因虛而生，諸邪又進(jìn)一步耗傷陰津氣血。風(fēng)、火、痰、瘀之間也相互聯(lián)系，甚至也可以互相轉(zhuǎn)化，如陰虛、氣虛可轉(zhuǎn)為陽虛，氣滯、痰濕也可化熱等。顫證日久可導(dǎo)致氣血不足，絡(luò)脈瘀阻，出現(xiàn)肢體僵硬，動(dòng)作遲滯乏力現(xiàn)象。

　　顫證的病理因素為風(fēng)、火、痰、瘀。

　　要點(diǎn)三　診斷和類證鑒別

　　（一）顫證的診斷要點(diǎn)

　　1.頭部及肢體顫抖、搖動(dòng)，不能自制，甚者顫動(dòng)不止，四肢強(qiáng)急。

　　2.常伴動(dòng)作笨拙，活動(dòng)減少，多汗流涎，語言緩慢不清，煩躁不寐，神識(shí)呆滯等癥狀。

　　3.多發(fā)生于中老年人，一般呈隱襲起病，逐漸加重，不能自行緩解。部分病人發(fā)病與情志有關(guān)，或繼發(fā)于腦部病變。

　?。ǘ╊愖C鑒別

　　顫證與瘛疭的鑒別：瘛疭即抽搐，多見于急性熱病或某些慢性疾病急性發(fā)作，抽搐多呈持續(xù)性，有時(shí)伴短陣性間歇，手足屈伸牽引，弛縱交替，部分病人可有發(fā)熱，兩目上視，神昏等癥狀；顫證是一種慢性疾病過程，以頭頸、手足不自主顫動(dòng)、振搖為主要癥狀，手足顫抖動(dòng)作幅度小，頻率較快，而無肢體抽搐牽引和發(fā)熱、神昏等癥狀，再結(jié)合病史分析，二者不難鑒別。

　　要點(diǎn)四　辨證論治

　?。ㄒ唬╊澴C的辨證要點(diǎn)

　　顫證首先要辨清標(biāo)本虛實(shí)。肝腎陰虛、氣血不足為病之本，屬虛；風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素多為病之標(biāo)，屬實(shí)。

　　一般震顫較劇，肢體僵硬，煩躁不寧，胸悶體胖，遇郁怒而發(fā)者，多為實(shí)證；顫抖無力，纏綿難愈，腰膝酸軟，體瘦眩暈，遇煩勞而加重者，多為虛證。但病久常標(biāo)本虛實(shí)夾雜，臨證需仔細(xì)辨別其主次偏重。

　?。ǘ╊澴C的治療原則

　　本病初期，本虛之象并不明顯，常見風(fēng)火相煽、痰熱壅阻之標(biāo)實(shí)證，治療當(dāng)以清熱、化痰、息風(fēng)為主；病程較長，年老體弱，其肝腎虧虛、氣血不足等本虛之象逐漸突出，治療當(dāng)滋補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)血，調(diào)補(bǔ)陰陽為主，兼以息風(fēng)通絡(luò)。由于本病多發(fā)于中老年人，多在本虛的基礎(chǔ)上導(dǎo)致標(biāo)實(shí)，因此治療更應(yīng)重視補(bǔ)益肝腎，治病求本。

　?。ㄈ╊澴C的分證論治

　　1.風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)證

　　肢體顫動(dòng)粗大，程度較重，不能自制，眩暈耳鳴，面赤煩躁，易激動(dòng)，心情緊張時(shí)顫動(dòng)加重，伴有肢體麻木，口苦而干，語言遲緩不清，流涎，尿赤，大便干，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。

　　治法：鎮(zhèn)肝息風(fēng)，舒筋止顫。

　　代表方：天麻鉤藤飲合鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減。

　　2.痰熱風(fēng)動(dòng)證

　　頭搖不止，肢麻震顫，重則手不能持物，頭暈?zāi)垦?，胸脘痞悶，口苦口黏，甚則口吐痰涎，舌體胖大，有齒痕，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

　　治法：清熱化痰，平肝息風(fēng)。

　　代表方：導(dǎo)痰湯合羚角鉤藤湯加減。

　　常用藥：半夏、膽南星、竹茹、川貝母、黃芩、羚羊角、桑葉、鉤藤、菊花、生地、生白芍、甘草、橘紅、茯苓、枳實(shí)等。

　　3.氣血虧虛證

　　頭搖肢顫，面色白，表情淡漠，神疲乏力，動(dòng)則氣短，心悸健忘，眩暈，納呆，舌體胖大，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白滑，脈沉濡無力或沉細(xì)弱。

　　治法：益氣養(yǎng)血，濡養(yǎng)筋脈。

　　代表方：人參養(yǎng)榮湯加減。

　　常用藥：熟地、當(dāng)歸、白芍、人參、白術(shù)、黃芪、茯苓、炙甘草、肉桂、天麻、鉤藤、珍珠母、五味子、遠(yuǎn)志等。

　　4.髓海不足證

　　頭搖肢顫，持物不穩(wěn)，腰膝酸軟，失眠心煩，頭暈，耳鳴，善忘，老年患者常兼有神呆、癡傻，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，或紅絳無苔，脈象細(xì)數(shù)。

　　治法：填精補(bǔ)髓，育陰息風(fēng)。

　　代表方：龜鹿二仙膏合大定風(fēng)珠加減。

　　常用藥：龜板、鱉甲、生牡蠣、鉤藤、雞子黃、阿膠、枸杞子、鹿角、熟地、生地、白芍、麥冬、麻仁、人參、山藥、茯苓、五味子、甘草等。

　　5.陽氣虛衰證

　　頭搖肢顫，筋脈拘攣，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懶言，動(dòng)則氣短，自汗，小便清長或自遺，大便溏。舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈沉遲無力。

　　治法：補(bǔ)腎助陽，溫煦筋脈。

　　代表方：地黃飲子加減。

　　常用藥：附子、肉桂、巴戟天、山萸肉、熟地黃、黨參、白術(shù)、茯苓、生姜、白芍、甘草等。