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摘要 背景：本研究的目的是比較傳統(tǒng)傳統(tǒng)閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定與切開復(fù)位縫合-錨定AITFL修復(fù)和螺釘固定之間的影像學(xué)結(jié)果和臨床轉(zhuǎn)歸。我們假設(shè)切開復(fù)位縫合-錨定AITFL修復(fù)和螺釘固定可以提供更好的復(fù)位效果，并有更好的影像學(xué)結(jié)果和臨床轉(zhuǎn)歸。 方法：50例OTA 44-C踝關(guān)節(jié)骨折患者被納入研究。治療是非隨機(jī)的，并且基于外科醫(yī)生的偏愛?；颊卟捎们虚_復(fù)位縫合-錨定AITFL修復(fù)和螺釘固定（ART組）或傳統(tǒng)閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定（CR組）。主要觀察指標(biāo)為術(shù)后3個月CT掃描腓骨前后移位(AP)。次要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)包括Maryland足部評分、AOFAS踝-后足評分和足踝結(jié)局評分（FAOS）。 結(jié)果：與CR組相比，ART組受傷和未受傷腳踝之間的平均AP差異降低（0.7±0.3 mm vs 1.5±0.3 mm，P=0.008）。兩組之間次要結(jié)果測量的總體得分沒有差異。ART組在12個月時的Maryland足部評分（ART=9.5 vs CR=8.3，P=0.03）和12個月時的FAOS生活質(zhì)量分項(xiàng)得分（64.1 vs 38.3，P=0.04）有顯著差異。 結(jié)論：與傳統(tǒng)閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定（CR組）相比，切開復(fù)位縫合-錨定AITFL修復(fù)和螺釘固定（ART組）可改善影像學(xué)結(jié)果。與CR組相比，ART組術(shù)后6周時美容效果更差。然而，術(shù)后1年時ART組的生活質(zhì)量有所改善。  背景介紹 下脛腓聯(lián)合韌帶是踝關(guān)節(jié)中脛骨遠(yuǎn)端和腓骨遠(yuǎn)端之間的復(fù)雜關(guān)節(jié)韌帶。它由下脛腓前韌帶（AITFL）、下脛腓后韌帶（PITFL）、橫韌帶（ITL）和骨間韌帶（IOM）組成。這些結(jié)構(gòu)的損傷在OTA 44-C踝關(guān)節(jié)骨折中很常見，其中腓骨骨折高于踝關(guān)節(jié)骨折。下脛腓聯(lián)合韌帶斷裂后的功能恢復(fù)取決于下脛腓聯(lián)合韌帶復(fù)位的質(zhì)量。下脛腓聯(lián)合韌帶復(fù)位不良（小于2mm）對臨床轉(zhuǎn)歸的不良影響越來越受到重視。修復(fù)下脛腓聯(lián)合韌帶最常見的方法是閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定。此方法主要依賴于術(shù)中X線片反復(fù)的確認(rèn)。據(jù)報道，影像學(xué)檢查下脛腓聯(lián)合韌帶征的敏感性和特異性分別為31%和83%。這解釋了使用該技術(shù)報告的復(fù)位不良率為25%至52%。直接可視化可提高影像學(xué)復(fù)位的質(zhì)量，但沒有顯示出臨床轉(zhuǎn)歸的情況。 這項(xiàng)前瞻性比較研究旨在評估接受切開復(fù)位縫合-錨定AITFL修復(fù)和螺釘固定的不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折患者的解剖復(fù)位、骨折愈合和功能恢復(fù)情況。在這里，我們比較了接受切開復(fù)位縫合-錨定AITFL修復(fù)和螺釘固定（ART）治療不穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的患者與閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定（CR）治療的不穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者的臨床轉(zhuǎn)歸。我們假設(shè)，當(dāng)踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，并維持下脛腓聯(lián)合韌帶的功能時，臨床轉(zhuǎn)歸會得到改善。切開復(fù)位縫合-錨定AiTFL修復(fù)和螺釘固定提供了一個新的臨床思路來治療下脛腓聯(lián)合韌帶損傷。我們預(yù)計，與接受閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定治療下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的患者相比，接受切開復(fù)位縫合-錨定AiTFL修復(fù)和螺釘固定的患者的影像學(xué)結(jié)果和臨床轉(zhuǎn)歸評分會有所改善。 方法 2013年6月至2014年6月在一級創(chuàng)傷中心接受治療的成年OTA 44-C踝關(guān)節(jié)骨折患者被納入研究。該研究方案得到了西方大學(xué)健康科學(xué)研究倫理委員會的批準(zhǔn)。共有50名患者入選。納入和排除標(biāo)準(zhǔn)見表1。21例行切開復(fù)位縫合-錨定AITFL修復(fù)和螺釘固定（ART組），29例行閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定（CR組）。 表1. 研究納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)技術(shù)則取決于主治骨科醫(yī)生。2名骨科醫(yī)生進(jìn)行過切開復(fù)位縫合-錨定AITFL修復(fù)和螺釘固定，而4名骨科醫(yī)生有超過50例閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定的經(jīng)驗(yàn)。6名骨科醫(yī)生中的4名，包括2名進(jìn)行過切開復(fù)位縫合-錨定AITFL修復(fù)和螺釘固定的骨科醫(yī)生，都接受過相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)。在術(shù)后6周、3個月、6個月和12個月時，使用Maryland足部評分、AOFAS踝-后足評分和足踝結(jié)局評分（FAOS）對臨床轉(zhuǎn)歸進(jìn)行評估?；颊叩哪挲g、性別、手術(shù)時間、損傷機(jī)制和骨折類型如表2所示。 表2. 患者人口統(tǒng)計學(xué)、損傷機(jī)制和骨折分類 手術(shù)技術(shù) 腓骨近端骨折（OAT 44-C3）未進(jìn)行固定。OAT 44-C骨折累及第三腓骨遠(yuǎn)端（OAT 44-C1，OAT 44-C2），采用閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定。一個外部旋轉(zhuǎn)應(yīng)力檢查證實(shí)下脛腓聯(lián)合韌帶損傷，然后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)最大背屈。脛腓骨間隙（TCS）和內(nèi)側(cè)間隙（MCS）擴(kuò)大≥2 mm是確定的。只有那些TCS和MCS增大≥2 mm的骨折接受了切開復(fù)位縫合-錨定AITFL修復(fù)和螺釘固定或閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定的下脛腓聯(lián)合韌帶固定。 ART組通過直接可視化可減少踝關(guān)節(jié)下脛腓聯(lián)合韌帶損傷。分離踝關(guān)節(jié)下脛腓聯(lián)合韌帶韌帶，以便去除中間組織或碎片。在踝關(guān)節(jié)最大背屈的情況下進(jìn)行復(fù)位并通過直接可視化進(jìn)行驗(yàn)證。在AITFL修復(fù)完成之前，通過手動加壓維持復(fù)位。AITFL修復(fù)是在韌帶腓骨處放置一個縫合錨，然后放置2個下脛腓聯(lián)合韌帶螺釘（圖1）。閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定（CR）包括將復(fù)位鉗置于關(guān)節(jié)線上方1cm處，內(nèi)側(cè)尖牙置于脛骨前部50%，踝關(guān)節(jié)最大背屈。使用內(nèi)側(cè)間隙和脛腓骨重疊作為適當(dāng)復(fù)位的指標(biāo)進(jìn)行復(fù)位的透視評估。隨后放置2顆下脛腓聯(lián)合韌帶螺釘。所有下脛腓聯(lián)合韌帶螺釘（ART和CR）均放置在與3個皮質(zhì)相嚙合的位置。兩組患者術(shù)后護(hù)理無差異。 圖1.解剖修復(fù)技術(shù) 影像學(xué)評估 所有患者術(shù)中、術(shù)后6周、3個月、6個月和12個月均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后影像學(xué)評估，包括前后位（AP）、側(cè)位和榫眼位（即內(nèi)旋15°拍照前后位片）。隨訪時獲得的影像學(xué)圖像僅用于評估術(shù)中復(fù)位的維持情況。術(shù)后3個月行雙側(cè)CT檢查，以評估下脛腓聯(lián)合韌帶損傷恢復(fù)情況。共有41例患者接受了CT掃描，其中38例進(jìn)行了雙側(cè)CT掃描。如前所述，測量下脛腓聯(lián)合韌帶移位或分離距離。簡單地說，在踝關(guān)節(jié)近端1 cm處的軸向切口用于沿垂直于關(guān)節(jié)的線確定脛骨切跡的前后面與腓骨之間的距離（AP差異）（圖2）。兩名研究者獨(dú)立評估AP差異，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）為0.84。受傷側(cè)和健側(cè)之間的差異超過1 mm被認(rèn)為是顯著的。采用雙側(cè)t檢驗(yàn)比較兩組的AP差異（α=0.05）。 圖2.前后差值的計算為脛骨切跡前后面與腓骨之間的距離 臨床評價 在術(shù)后6周和3、6、12個月，通過Maryland足部評分、AOFAS踝-后足評分和足踝結(jié)局評分（FAOS）評估臨床轉(zhuǎn)歸。對每個時間點(diǎn)的結(jié)果取平均值，并用Bonferroni進(jìn)行雙向方差分析，以確定兩組之間的差異（α=0.05）。使用IBM SPSS Statistics for Windows版本24（IBM Corp，Armonk，NY）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 結(jié)果 共有50名患者參與了調(diào)查。術(shù)后3個月行雙側(cè)踝關(guān)節(jié)CT掃描38例（16例ART，22例CR）。40名患者（17例ART，23例CR）完成了12個月的隨訪（Maryland足部評分）。ART組女性患者比例為28.6%，CR組為30%（P=0.85）。ART組有一名患者被排除在外，因?yàn)樗氖中g(shù)治療沒有遵循原定方案。無一例患者接受常規(guī)下脛腓聯(lián)合韌帶螺釘取出術(shù)。在12個月的隨訪中，所有40名患者的平片均顯示下脛腓聯(lián)合韌帶螺釘周圍透亮，提示有松動。9例患者（2例ART，7例CR）在最后一次隨訪中出現(xiàn)孤立性下脛腓聯(lián)合韌帶螺釘斷裂。CR組有1例出現(xiàn)不完全骨化。該病人在后續(xù)的隨訪中并無臨床癥狀。  影像學(xué)評估 一位經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科創(chuàng)傷外科醫(yī)生回顧了術(shù)中和術(shù)后的X線片。平片上沒有患者有異常復(fù)位的跡象（>4mm的下脛腓聯(lián)合韌帶分離）。回顧雙側(cè)踝關(guān)節(jié)CT掃描，ART組受傷側(cè)和健側(cè)踝關(guān)節(jié)的平均平移差（AP差）為0.7±0.3 mm（平均值±標(biāo)準(zhǔn)差），而CR組為1.5±0.3 mm（P=0.008）（圖3）?？偟膩碚f，23.8%的ART組和55.2%的CR組的側(cè)對側(cè)差異≥1mm。另外，4.8%的ART組和17.2%的CR組有≥2mm的不協(xié)調(diào)。
圖3.前后（AP）差異比較 臨床轉(zhuǎn)歸 所有臨床轉(zhuǎn)歸評估均在術(shù)后6周、3、6和12個月進(jìn)行。收集的數(shù)據(jù)分布如下: 30例患者有6周的數(shù)據(jù)，42例患者有3個月的數(shù)據(jù)，35例患者有6個月的數(shù)據(jù)，40例患者有12個月的數(shù)據(jù)。 Maryland足部評分 術(shù)后6周，CR組的美容分項(xiàng)評分（10.0±0.0）明顯高于ART組（8.6±1.7，P=0.05）。在12個月時，ART組（9.5±0.5）和CR組（8.3±0.9）的穿鞋分項(xiàng)得分存在差異（P=0.03）。在其它時間點(diǎn)，各組間的分項(xiàng)得分沒有差異。兩組之間的Maryland足部評分沒有差異（圖4）。
圖4.Maryland足部評分 AOFAS踝-后足評分 ART組和CR組的AOFAS踝-后足評分無差異（圖5）。兩組間無明顯差異。
圖5.AOFAS踝-后足評分。兩組之間的AOFAS踝-后足評分總分或任何分項(xiàng)得分（ART與CR）無差異。ART：切開復(fù)位縫合-錨定AiTFL修復(fù)和螺釘固定；CR：閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定。 足踝結(jié)局評分（FAOS） 足踝結(jié)局評分（FAOS）顯示ART組和CR組的總癥狀評分無差異。在12個月的隨訪中，ART組（64.1）和CR組（38.2）的生活質(zhì)量（QOL）分項(xiàng)得分相差25.8分，顯示有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.04）。在12個月的隨訪中，疼痛分項(xiàng)得分較低表示疼痛增加，與CR相比，ART得分有改善的趨勢（P=0.07）。6周時ART組和CR組的疼痛分項(xiàng)得分分別為70.4±28.1和63.9±21.8；3個月時分別為67.9±20.3和57.9±14.8；6個月時分別為73.3±24.4和58.0±27.7；12個月時分別為52.8±27.6和43.3±17.0。在其他足踝結(jié)局評分（FAOS）分項(xiàng)得分方面，各組之間沒有差異（圖6）。
圖6.足踝結(jié)局評分（FAOS）。與CR組（38.3±8.1）相比，ART組（64.1±9.3）在12個月時的生活質(zhì)量分項(xiàng)得分顯著提高（*P=0.04）。ADL：日常生活活動；ART：切開復(fù)位縫合-錨定AiTFL修復(fù)和螺釘固定；CR：閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定；QOL：生活質(zhì)量。 討論 本研究旨在探討下脛腓聯(lián)合韌帶切開復(fù)位縫合-錨定AITFL修復(fù)和螺釘固定(ART)與傳統(tǒng)閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定(CR)的影像學(xué)結(jié)果和臨床轉(zhuǎn)歸。根據(jù)CT評估，ART組改善了影像學(xué)結(jié)果(0.7±0.3 mm)，而CR組的平均AP差值(1.5±0.3 mm)在3個月時增加了2倍。此外，CR組中>17%的≥2 mm移位，而ART組<5%。在臨床上，ART組在12個月時表現(xiàn)出穿鞋(Maryland足部評分，穿鞋評分)和生活質(zhì)量(FAOS，生活質(zhì)量評分)的改善。這是一個令人鼓舞的結(jié)果，表明切開復(fù)位縫合-錨定AITFL修復(fù)和螺釘固定(ART)優(yōu)于閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定(CR)。 下脛腓聯(lián)合韌帶是踝關(guān)節(jié)中脛骨遠(yuǎn)端和腓骨遠(yuǎn)端之間的復(fù)雜關(guān)節(jié)韌帶。關(guān)節(jié)突在行走時必須能承受500N的力，在跑步時必須能承受1250N的力，扭矩阻力約為7.5 Nm。在步態(tài)過程中必須允許榫眼加寬1到2 mm，外旋3到5度，以及近端和遠(yuǎn)端移動2到3 mm。據(jù)估計，美國每年發(fā)生關(guān)節(jié)韌帶損傷6445例，發(fā)病率為2.09/10萬人年。雖然踝關(guān)節(jié)骨折不像其他踝關(guān)節(jié)損傷那樣常見，但據(jù)報道，踝關(guān)節(jié)骨折合并關(guān)節(jié)軟骨損傷需要固定可導(dǎo)致11%的終末期踝關(guān)節(jié)病變。在需要下脛腓聯(lián)合韌帶固定的骨折中，復(fù)位不良已被證明是發(fā)生終末期踝關(guān)節(jié)病變的唯一可修改的危險因素。導(dǎo)致終末期踝關(guān)節(jié)病變的臨床上有意義的畸形復(fù)位的確切程度尚不清楚。利用本研究中采用的AP差值技術(shù)推測其長度超過2 mm。 傳統(tǒng)的閉合復(fù)位加經(jīng)皮螺釘固定(CR)主要依賴于影像學(xué)對復(fù)位的確認(rèn)，文獻(xiàn)報道該技術(shù)的復(fù)位誤差率為25%-52%。先前的試驗(yàn)使用X線片來評估下脛腓聯(lián)合韌帶復(fù)位，但這可能進(jìn)一步低估了與CT成像技術(shù)相比的復(fù)位誤差率。為此，本研究使用手術(shù)干預(yù)后3個月的CT掃描來評估復(fù)位情況?？傮w而言，與先前發(fā)表的研究相比，閉合復(fù)位加經(jīng)皮螺釘固定在本研究中的復(fù)位不良率降低了。隨著時間的推移，骨科醫(yī)生在側(cè)位上判斷移位縮小的能力有所提高。盡管如此，我們觀察到的結(jié)果還是傾向于切開復(fù)位縫合-錨定AITFL修復(fù)和螺釘固定，因?yàn)樵诮邮軅鹘y(tǒng)閉合復(fù)位加經(jīng)皮螺釘固定的患者中，17.2%的患者出現(xiàn)≥2 mm的復(fù)位不良，而ART組只有4.8%。 直接可視化已被證明可以提高X線片復(fù)位的質(zhì)量。在本研究中，切開復(fù)位下脛腓聯(lián)合韌帶縫合-錨定AITFL修復(fù)和下脛腓聯(lián)合韌帶螺釘固定提供了改善的影像學(xué)結(jié)果和臨床轉(zhuǎn)歸。切開復(fù)位縫合錨定AITFL修復(fù)的相對作用尚不清楚。在螺釘放置前通過AITFL修復(fù)來穩(wěn)定手術(shù)視野下肉眼可見的關(guān)節(jié)粘連，將會觀察到更好的影像學(xué)結(jié)果。切開解剖復(fù)位，包括在插入下脛腓聯(lián)合韌帶螺釘之前對AITFL進(jìn)行手動復(fù)位和修復(fù)，可能有助于避免下脛腓聯(lián)合韌帶的旋轉(zhuǎn)和平移復(fù)位錯誤。這一假設(shè)得到了研究的支持，這些研究顯示，當(dāng)韌帶沒有修復(fù)時，閉合性下脛腓聯(lián)合韌帶復(fù)位和持續(xù)性復(fù)位不良伴切開復(fù)位的錯位率很高。ART組改善的臨床轉(zhuǎn)歸可能是改進(jìn)的復(fù)位和AITFL修復(fù)的產(chǎn)物。韌帶修復(fù)可能會改善AITFL的愈合和恢復(fù)踝關(guān)節(jié)動力學(xué)。生物力學(xué)研究已經(jīng)證明了AITFL在關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中的重要性，利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)單獨(dú)切開AITFL可以顯著降低(24%)對外部旋轉(zhuǎn)力的阻力，幫助關(guān)節(jié)軟骨復(fù)位，并可以使用靈活的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。對于靈活結(jié)構(gòu)和靜態(tài)結(jié)構(gòu)所提供的結(jié)果，存在缺乏明確性的問題，并且存在矢狀面過度平移的情況。 在本研究中ART組觀察到的影像學(xué)結(jié)果的改善與其他研究的臨床轉(zhuǎn)歸的改善相對應(yīng)。臨床結(jié)果被認(rèn)為是復(fù)位質(zhì)量的結(jié)果。在我們的研究中，與傳統(tǒng)的閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定相比，切開復(fù)位縫合-錨定AiTFL修復(fù)和螺釘固定復(fù)位質(zhì)量的改善與12個月時穿鞋（Maryland足部評分，穿鞋評分)和生活質(zhì)量(FAOS，生活質(zhì)量評分)的改善有關(guān)。我們推測這可能是由于CR組輕微復(fù)位不良(1-2 mm)的比率增加(55.2%)，而ART組僅為23.8%。一般認(rèn)為復(fù)位不當(dāng)超過2 mm在臨床上是有意義的。這項(xiàng)研究的結(jié)果表明，與健側(cè)相比，即使只有1 mm的關(guān)節(jié)突復(fù)位不良也能對臨床轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生顯著影響。 這項(xiàng)研究的局限性包括缺乏治療隨機(jī)化所固有的局限性，以及樣本量相對較小和失去了部分患者的隨訪。與X線片相比，CT的使用提高了檢測復(fù)位不良的靈敏度。然而，無法獲得負(fù)重的CT成像是一個限制，因?yàn)樵谏碡?fù)荷下下脛腓聯(lián)合韌帶復(fù)位不良可能會減少。 總之，在本研究中，與傳統(tǒng)的閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定相比，在OTA 44-C踝關(guān)節(jié)骨折中，切開復(fù)位縫合-錨定AITFL修復(fù)和螺釘固定可以改善短期影像學(xué)結(jié)果和臨床轉(zhuǎn)歸。無法闡明切開復(fù)位和AITFL修復(fù)在改善影像學(xué)結(jié)果和臨床轉(zhuǎn)歸中的相對作用，這為進(jìn)一步研究提供了機(jī)會。切開復(fù)位和AITFL修復(fù)與閉合復(fù)位治療下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的未來研究將通過使用負(fù)重計算機(jī)斷層掃描來改進(jìn)，并需要更長的隨訪時間。 |
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