單位：易縣中醫(yī)醫(yī)院

作者：王海龍

近日與師兄共同學(xué)習(xí)時(shí)，被一則誤案吸引，讀后深感震驚，不勝唏噓。感念其警醒意義重大，不揣冒昧，簡(jiǎn)要闡述。

引用誤案：宋道援回憶誤治案，選自賀學(xué)林先生所著《醫(yī)林誤案》

1927年春假，隨族人同舟由滬至屏風(fēng)山。有雷某之子，年20歲，患病甚重。

其父代訴：“初因勞作往返，抵家熱甚，遂用井水沐浴，拂曉即發(fā)寒熱。年事方壯，不以為意，三天猶不退，雖經(jīng)治乃日甚一日?！笔菚r(shí)，其妻攜扶出室，為之易衣，但病人云冷甚，堅(jiān)拒去被，語(yǔ)氣高亢，欲飲冷茶。又見患者雖萎頓，但面色緣緣正赤，目光炯炯有神，唇周焦燥破裂，上有血跡。

問：“衄乎？”

其妻答：“齒鼻均有血，前天才開始，量并不多?！?/p>

試令張口，腥熱之氣噴人，齦間亦有血跡，舌質(zhì)色紅，苔灰白干燥。脈浮數(shù)，一息六至以上，按其胸腹，皮膚干燥，撫之熱如炙，腹柔軟，遍尋無(wú)痛處，脾可觸及。小溲赤熱，六天來大便共兩次，色黃不黑。腹診之頃，時(shí)時(shí)蜷縮，口亦為噤。

問：“曾有過汗否？”

曰：“病至今日，從未出汗，故乘熱給藥，希能出些汗把熱退去，但吃藥后只覺煩熱難過，汗則絲毫沒有?！?/p>

余始為大青龍湯證，然患者有衄血一癥，是否血熱？繼思之：舌質(zhì)不絳，神識(shí)不昏，未見斑疹，加以大渴喜冷飲，顯然邪尚在氣而未入血。既未入血，則致衄之由，仍系《傷寒論》所謂：“劇者必衄”者“陽(yáng)氣重”。

乃書案云：熱為寒困，欲透未解，愈郁愈熾，陽(yáng)氣重故衄。大渴引飲喜冷，神清舌不絳，未涉營(yíng)血分，猶可辛溫透汗。蓋表之嚴(yán)寒不解，里之熾熱不除也，然氣熱已經(jīng)彌漫，焦頭爛額堪虞，勢(shì)非略參辛涼不可。大青龍湯主之：

麻黃六錢（18g），桂枝二錢（6g），生石膏八錢（24g），杏仁五錢（15g），甘草二錢（6g）。1劑。

書畢覺病情雖然延續(xù)1周，但正年壯，病機(jī)與方藥無(wú)間，其效可必。乃囑其父曰：“服后能得汗，則熱亦當(dāng)隨之而退。”

此時(shí)舟人催行，遂匆匆告別。不日束裝返滬，亦未及問其后果。抵校，將所錄脈案就教于陸師淵雷，詎料陸師閱后謂：“病固大青龍湯證，但所用者究系何方？從藥量比例，或可云仿之大青龍，但所列藥物則非，稱之為麻杏甘石加桂枝，亦可稱之為麻黃湯加石膏，誠(chéng)非馬非驢湯?！?/p>

余謂：“姜棗在本方非屬必要，故舍而未用?！睅煂?duì)此語(yǔ)，大為不然，

曰：“仲景方不特藥量之比嚴(yán)謹(jǐn)之至，即一藥之取舍，效若天淵，《傷寒論》中此類例證，不勝枚舉。”

當(dāng)時(shí)雖唯唯，然內(nèi)心實(shí)不折服。遂又質(zhì)之章師次公，并告己意。

章先生云：“陸君之言誠(chéng)然！余所欲知者，乃藥后以何方繼？”對(duì)曰：“未也?！闭聨熢唬骸皩?duì)如此重病，投如此峻劑，而不預(yù)謀善后，安危難卜，非萬(wàn)全策?！倍嘎劥私?，頓覺冷水灌頂，雖欲亟知其果而不能。

暑假再返，遂偕造雷家。其父曰：服藥一煎，不久即出汗很多，怕冷怕熱，口渴難過，病好了一大半，深夜服二煎，但汗不如白天之多，不過熱未退清。家人以藥雖賤卻驗(yàn)，又贖1劑。服后，汗較昨天更多，且一直不止，熱雖退清，但怕冷更甚；繼而四肢亦冷，渾身如冰，四肢抽筋，依次神識(shí)昏迷，話也不能說，如此一晝夜，延至深夜而亡?！?/p>

含淚唏噓，慘不忍聞，余心為之碎，實(shí)無(wú)言可慰。

本案病情敘述以非常詳盡，我們簡(jiǎn)單提煉并轉(zhuǎn)成現(xiàn)代術(shù)語(yǔ)為：

雷某之子，年20歲，勞作后，抵家熱甚，井水沐浴后出現(xiàn)：發(fā)熱、惡寒甚一周，皮膚干燥無(wú)汗出。語(yǔ)氣高亢，雖萎頓，但目光炯炯有神，面紅唇燥，齒鼻有衄，欲冷飲，口氣噴人，腹中和，尿黃，大便六日來2行，舌紅苔灰白干燥，脈浮數(shù)。

下面我們先用馬家駒老師提出的經(jīng)方辨治六步法來分析一下這個(gè)醫(yī)案。

第一步：詳細(xì)而準(zhǔn)確的采集四診信息。

發(fā)熱、惡寒甚一周，無(wú)汗出。語(yǔ)氣高亢，雖萎頓，但目光炯炯有神，面紅唇燥，齒鼻有衄，欲冷飲，口氣噴人，腹中和，尿黃，大便六日來2行，舌紅苔灰白干燥，脈浮數(shù)。

第二步：辨病位（表、里、半表半里）。

患者急性起病，病程一周，又發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗、脈浮為典型表證；面紅唇燥，齒鼻有衄，欲冷飲，口氣噴人，尿黃，大便六日來2行，考慮病位在里。

第三步：辨病性（陰證、陽(yáng)證）。

患者雖萎頓，但目光炯炯有神，語(yǔ)氣高亢，面紅唇燥，齒鼻有衄，欲冷飲，口氣噴人，尿黃，舌紅苔灰白干燥，脈浮數(shù)。均為機(jī)能亢奮太過之象故病性屬陽(yáng)證。

第四步：確定六經(jīng)。

病位在表、里；病性屬陽(yáng)，則六經(jīng)為太陽(yáng)陽(yáng)明合病。

第五步：確定治法。

法隨證立，太陽(yáng)陽(yáng)明合病即表里同病，故治法為表里雙解（解表+清里）。

第六步：辨方證。

大青龍湯。

宋師處方如下：

麻黃六錢（18g），桂枝二錢（6g），生石膏八錢（24g），杏仁五錢（15g），甘草二錢（6g）。1劑。

藥后病情變化如下：

“服藥一煎，不久即出汗很多，怕冷怕熱，口渴難過，病好了一大半，深夜服二煎，但汗不如白天之多，不過熱未退清。家人以藥雖賤卻驗(yàn)，又贖1劑。服后，汗較昨天更多，且一直不止，熱雖退清，但怕冷更甚；繼而四肢亦冷，渾身如冰，四肢抽筋，依次神識(shí)昏迷，話也不能說，如此一晝夜，延至深夜而亡?！?/p>

按：患者年事方壯，急性起病，發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗、脈浮為典型太陽(yáng)表實(shí)證，當(dāng)發(fā)汗解表選麻黃湯；又語(yǔ)氣高亢，目光炯炯有神，面紅唇燥，齒鼻有衄，欲冷飲，口氣噴人，尿黃，舌紅苔灰白干燥，脈數(shù)，陽(yáng)明里熱明顯。雖有內(nèi)熱但未及白虎；隨齒鼻有衄，但未見心神不安，夜甚無(wú)寐，或斑點(diǎn)隱隱，舌質(zhì)不絳，故未及營(yíng)血；隨大便近六日2行，但腹中和，故無(wú)承氣方證。

仲景論中解表清里只用麻黃石膏相伍，故選大青龍湯為正治。但患者服藥后汗不得法而亡。

究其緣由宋師其誤有二：

一者隨辨證選方無(wú)誤，但方藥不全、藥伍比例不對(duì)。如陸師淵雷言：“從藥量比例，或可云仿之大青龍，但所列藥物則非，稱之為麻杏甘石加桂枝，亦可稱之為麻黃湯加石膏，誠(chéng)非馬非驢湯?！?/p>

二者未言藥后將息。如章師次公言：“對(duì)如此重病，投如此峻劑，而不預(yù)謀善后，安危難卜，非萬(wàn)全策。”病家初服藥后大汗，病減大半，為病解之勢(shì)。而其再汗后又進(jìn)一劑，汗終不得法。

然思其藥后又現(xiàn)怕冷怕熱，口渴難過，恐為邪傳少陽(yáng)陽(yáng)明，或柴胡合白虎劑可解；再服汗少而熱未退清或白虎加參、或竹葉石膏可救。然又汗而陷陰，熱雖退清，但怕冷更甚，繼而四肢亦冷，渾身如冰，四肢抽筋，或四逆輩可施。而藥后未予方繼，病者而亡。

通讀此案后，給人以思考和啟示： 

1、臨床單一一經(jīng)病，相對(duì)少見，更常見表里合病或者并病。陽(yáng)明內(nèi)熱之體外感，更容易表現(xiàn)為表里合病，俗稱“寒包火”。

2、表里合病，如只遵先表后里的原則，或可導(dǎo)致表邪雖解但里熱加重；若表里雙解，或?yàn)楦?。熱入?yáng)明可參葉氏《溫?zé)嵴摗沸l(wèi)氣營(yíng)血辨證。

3、大青龍湯為辛涼解表法的肇始。方中麻黃辛以解表，石膏涼以清熱。兩藥相伍，解表而不助熱，清熱而不礙表，合之則達(dá)到表里雙解的目的。如《醫(yī)宗金鑒》曰：“熱者以辛涼發(fā)其汗，大青龍湯；寒者以辛溫發(fā)其汗，小青龍湯”。

4、大青龍湯并非發(fā)汗重劑，雖麻黃增之六兩，但有如雞子大石膏辛寒之削減，故仍伍以桂枝、生姜增解表之力，故麻黃石膏藥量配伍比例很重要。

5、大青龍方中姜草棗非可有可無(wú)，其可充津液以資汗源，防攻伐傷正。如陸師淵雷言：“仲景方不特藥量之比嚴(yán)謹(jǐn)之至，即一藥之取舍，效若天淵，《傷寒論》中此類例證，不勝枚舉?！?/p>

6、服解表劑應(yīng)輔以輔汗法，汗出則止后服。勿過汗、大汗亡陽(yáng)傷津而陷陰證，或變生它病或送其命。如大青龍湯方后注“溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽(yáng)，遂虛，惡風(fēng)、煩躁不得眠也?！?/p>

7、汗法有度：一是微微汗出，而非大汗或無(wú)汗；二是遍身皆見，而非局部汗出；三是持續(xù)不斷；四是隨汗出，脈靜身涼而病愈。如桂枝湯方后注：“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑?！?/p>

8、傷寒之六經(jīng)非臟腑經(jīng)絡(luò)；仲景言病之傳變非熱論之一日巨陽(yáng)、二日陽(yáng)明......,則為表里相傳和陰陽(yáng)轉(zhuǎn)變。

9、恐爐煙雖熄，灰中有火也，邪雖去，正未安，善其后，惕則無(wú)咎也。兵疫雖退，還需善后。