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快要下班時，主任接到一張外院的急會診單：11歲男孩，因齒槽嵴裂術后出現(xiàn)肺不張、肺部感染，請求協(xié)助診斷和治療。

原來兄弟醫(yī)院整形科遇到這樣一個病例：患兒兩天前在全麻下行齒槽嵴裂修復術，手術時長2小時。昨日早查房患兒訴咳嗽，大量粘痰不能排出，予頭孢呋辛鈉靜脈輸注抗感染，霧化氨溴索祛痰治療，昨日下午患兒排出部分粘痰，夜間體溫升高，最高達38.4攝氏度。晨起患兒體溫正常，仍訴有大量粘痰不能排出。

胸部CT提示：右上肺不張，血常規(guī)示白細胞和中性分類在正常范圍。

接診后根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)和輔助檢查，兒科主任向家長交代病情：“肺炎或毛細支氣管炎、支氣管炎所致粘液栓塞或黏膜水腫而形成的肺不張，時間較短，消炎去腫即可消失。咱家娃娃手術前都是好好的，手術后出現(xiàn)了肺不張，不一定是肺部感染引起的。雙側或大面積肺不張常有生命危險，應立即用支氣管鏡吸出堵塞物。”

患兒家長表示積極配合醫(yī)院治療，但對要行支氣管鏡檢查表示很擔心。

主任給家長做了耐心解釋：“纖維支氣管鏡已廣泛應用于兒童肺部疾病的診斷和治療有40多年，臨床正規(guī)操作是安全的。支氣管鏡進入呼吸道，可以直接、動態(tài)觀察氣道病變，并可解除氣道阻塞，促進肺炎盡早愈合?！?/span>

“大多數(shù)痰堵導致肺不張的患兒經一次纖支鏡治療就能夠復張，肺不張病程越短，一次復張率越高?！?/strong>

家長的顧慮消除了，主任立即安排患兒行支氣管鏡檢查，在氣管鏡下可見氣管內有大量膿痰；右肺上葉尖端、后端、前段均有粘稠膿痰，后端還有明顯炎性狹窄，給予反復沖洗、吸痰治療，并留取痰標本做病原學檢測。很快病原學回報提示為支原體感染，給予患兒阿奇霉素繼續(xù)治療，兩天后復查胸部X片示肺不張完全消失。

原來這是一例支原體肺炎導致肺不張的典型病例，只是恰巧趕在了手術后發(fā)生了發(fā)熱、咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀。那么術后發(fā)生肺不張和手術之間有沒有關系呢？

由于一側、一葉或一段肺內氣體減少或者喪失，致使肺組織發(fā)生萎縮。由于肺不張時局部通氣/血流比例失調，不能完成氣體交換，形成肺動靜脈短路，患者可出現(xiàn)發(fā)紺；另一方面肺泡形成無效腔，極易繼發(fā)感染。肺不張體積小時可無自覺癥狀，體積大時可出現(xiàn)呼吸困難甚至死亡。

（1）外力壓迫：

①胸廓運動受限：神經、肌肉和骨骼的異常，如腦性癱瘓、多發(fā)性神經根炎、脊椎肌肉萎縮等。

②膈肌運動障礙：由于膈神經麻痹或腹腔內壓力增高。

③肺膨脹受限制：由于胸腔內負壓減低或壓力增高，如胸腔內積液、膿胸、張力性氣胸、腫瘤及心臟增大。

④支氣管受外力壓迫：由于腫大的淋巴結、腫瘤、血管環(huán)或囊腫的壓迫，支氣管管腔堵塞，空氣不能進入肺組織。

（2）支氣管或細支氣管內梗阻：異物、支氣管病變、支氣管壁痙攣及管腔內粘稠分泌物堵塞。支氣管黏膜腫脹、平滑肌痙攣、粘稠分泌物可阻塞呼吸道引起肺不張。進行較長時間的全身麻醉，由于刺激引起支氣管痙攣，加之支氣管分泌物本來有所增加，如咳嗽反射受到抑制或消失，分泌物更易堵塞管腔，引起肺不張。

（3）非阻塞性肺不張：

①表面活性物質缺乏：肺泡表面張力增大，肺泡回縮力增加，肺泡即萎陷，造成很多處微型肺不張（見于：早產兒肺發(fā)育不成熟、支氣管肺炎特別是病毒性肺炎致表面活性物質生成減少）。

②呼吸過淺：如手術后當肺內壓力減低到不足以抗拒局部表面張力時，就可逐漸引起肺泡關閉與肺不張。

為均勻致密陰影，占據(jù)一側胸部，一葉或胸段。陰影無結構，肺紋理消失及肺葉體積縮小。一側或大片肺不張時可見肋間變窄，胸腔縮小。

是圍術期患者常見問題，兒童發(fā)生率較高，其不良預后包括延長患兒住院時間、降低遠期生存率，甚至直接導致死亡。

是指患者在圍麻醉期驟然出現(xiàn)肺的萎陷，喪失通氣功能。如果沒能及時發(fā)現(xiàn)，肺不張范圍擴大，呼吸功能代償不足，患者可因缺氧而致死。

相關研究表明，急性肺不張是手術后嚴重的并發(fā)癥之一，尤其多見于全身麻醉之后?？墒加诼樽碚T導，持續(xù)于術中，可達術后2日。

（1）患者因素：

患者存在急性呼吸道感染、呼吸道急性或慢性梗阻，圍麻醉期間最常見原因是氣道被粘稠的分泌物所堵塞。

（2）麻醉因素：

麻醉期間使用肌松藥，吸氣性張力消失，相對腹壓增大，壓縮肺組織導致肺不張。尤其小氣道早期閉合使其遠端氣體吸收，特別是麻醉誘導和維持時使用100%純氧，更加速了肺泡氣的吸收和塌陷。

（3）其他因素：

如術畢未及時排痰、吸痰、體位錯誤及未能及時引流等亦可導致肺不張。

（1）麻醉前與患者進行及時溝通，掌握患兒病情和身體狀況，有明顯高危因素的患者，延期手術并積極治療。

（2）對于既往有呼吸道感染患兒，術前應加強胸部物理治療，訓練深呼吸和咳嗽，增加肺容量。

（3）麻醉期間保持氣道通暢，避免長時間固定的潮氣量通氣，應定時吹張肺。

（4）術畢盡早讓患兒蘇醒，充分恢復自主呼吸。在拔管前反復吸引分泌物，同時避免純氧吸入。

（5）術后定時變換體位，鼓勵咳嗽和早期離床活動。

1.去除引起肺不張的病因：如取出異物、吸痰、變換體位引流，多變動病兒的體位，或利用拍背方法，使分泌物容易向外排出。其中纖維支氣管鏡的應用不僅可明確梗阻的部位和原因，且可進行分泌物的吸引和異物的鉗取。

2.全麻患兒應在術后盡快使其蘇醒，充分恢復自主呼吸并吸痰后拔管。圍麻醉期間密切關注呼吸功能及動脈血氣。

3.對癥治療包括吸氧、應用支氣管擴張藥、消炎藥以及化痰止喘藥。

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