避免應(yīng)用誤區(qū)，優(yōu)化使用策略，使阿司匹林發(fā)揮應(yīng)有的效用！

[1,2]

阿司匹林是臨床上最常用的抗血小板藥物之一，在所有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患者二級(jí)預(yù)防和高危ASCVD患者一級(jí)預(yù)防方面具有確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) ^[1,2]。

然而就是對(duì)于這樣一個(gè)應(yīng)用十分廣泛的藥物，實(shí)際的操作中卻存在諸多不規(guī)范之處。今天我們就來(lái)梳理一下阿司匹林在臨床使用中的常見誤區(qū)，為大家提供參考。

阿司匹林的服用時(shí)間：

餐前還是餐后？晨起還是睡前？

阿司匹林常用的劑型有腸溶片和普通片。阿司匹林腸溶片在胃酸的環(huán)境下不會(huì)大量崩解，主要的溶解吸收部位在腸道，從而減少對(duì)胃黏膜的直接刺激。

如果飯后服用，胃的酸性環(huán)境可能被改變，阿司匹林腸溶片的腸衣會(huì)提前崩解，反而刺激胃黏膜。因此：

[3]

阿司匹林腸溶片應(yīng)該飯前0.5-1小時(shí)服用。而阿司匹林普通片應(yīng)該飯后服用，減少對(duì)胃的刺激以及不良反應(yīng)的發(fā)生^[3]。

而對(duì)于阿司匹林使用應(yīng)該是晨起還是睡前，目前尚無(wú)定論。但是越來(lái)越多的新研究表明，睡前應(yīng)用阿司匹林可能是更好的選擇。

有薈萃分析顯示，與晨起服用相比：

[4,5]

睡前服用阿司匹林可明顯降低24小時(shí)血漿腎素活性，減少24小時(shí)尿中皮質(zhì)醇、多巴胺和去甲腎上腺素的排出，在一定程度有助于降低血壓1.57/2.06 mmHg（圖1），且更能有效降低血小板活性^[4,5]。

圖1 小劑量阿司匹林不同時(shí)間段應(yīng)用對(duì)血壓的影響

高尿酸血癥還能不能繼續(xù)使用阿司匹林？

高尿酸血癥是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)可與許多傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素共存并相互作用參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。

[6]

目前認(rèn)為小劑量阿司匹林的應(yīng)用可能會(huì)引起血尿酸的升高，因此許多高尿酸血癥患者顧忌這一點(diǎn)而拒絕應(yīng)用^[6]。

但是實(shí)際上小劑量阿司匹林對(duì)血尿酸的影響相對(duì)有限。

[7]

一項(xiàng)在無(wú)高尿酸血癥患者中開展的研究顯示，相較于安慰劑，應(yīng)用阿司匹林 75mg/d一周后，患者血平均尿酸輕微升高6.2%（0.27 mg/dl）^[7]。

[8]

另一項(xiàng)在合并高尿酸血癥的患者中的研究顯示，100mg/d阿司匹林未顯著升高血尿酸（服藥前444.52±40.93 vs. 3個(gè)月492.26±51.76 μmol/L，P>0.05)，且同時(shí)服用抑制尿酸合成藥別嘌醇治療后，血尿酸水平出現(xiàn)顯著下降（P<0.01），提示合用阿司匹林和降尿酸藥物可有效降低血尿酸水平^[8]。

[9]

《中國(guó)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識(shí)2017》^[9]也明確指出：

應(yīng)考慮75-325 mg/d阿司匹林抗血小板作用相關(guān)的心、腦血管獲益，對(duì)于合并高尿酸血癥患者不建議停用，建議堿化尿液、多飲水，同時(shí)監(jiān)測(cè)血尿酸水平。

阿司匹林50mg更適合中國(guó)人群？

[10,11]

阿司匹林75-100mg/d是目前國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南一致的推薦，但是鑒于對(duì)不良反應(yīng)的擔(dān)憂，有人開始嘗試更小劑量的阿司匹林治療，比如50mg/d^[10,11]。

[12]

然而從藥理學(xué)角度來(lái)講，阿司匹林劑量與抗血小板作用存在一定的相關(guān)性。有研究顯示在我國(guó)老年患者中，接受25-50mg/d阿司匹林治療的人群中血小板高反應(yīng)率可高達(dá)47.06%，而服用75-100mg/d的人群中高血小板反應(yīng)率僅為11.76%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異^[12]。因此：

對(duì)于大部分人群而言，50mg/d的阿司匹林并不能有效抑制血小板活性。

[13]

從上世紀(jì)起，75-100mg/d阿司匹林用于ASCVD的防治累積了大量循證證據(jù)，具有良好的獲益風(fēng)險(xiǎn)比^[13]。相較之下，50mg/d劑量則缺少相應(yīng)的循證支持。

[10]

因此，《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南2018》^[10]指出：對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者，不管是否接受介入治療，都推薦阿司匹林75-100mg/d長(zhǎng)期服用。

[14]

同樣的，《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷和治療指南2019》^[14]也表示：對(duì)于STEMI患者，不管是否行再灌注治療，均建議阿司匹林75-100mg/d長(zhǎng)期服用。

[14]

表1：ESC慢性冠脈綜合征的診斷和診療2019^[14]

[16]

感覺病好了，就可以自主停用阿司匹林？

應(yīng)用阿司匹林治療心腦血管疾病應(yīng)該是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，但是有些患者總是擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)而擅自停藥，然而停藥會(huì)顯著增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

[15]

一項(xiàng)瑞典大型回顧性研究顯示，對(duì)于已經(jīng)罹患心腦血管疾病的患者，擅自停用阿司匹林使3年內(nèi)的心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)升高46%，相當(dāng)于每36例停用阿司匹林的患者中，每年就會(huì)出現(xiàn)1例額外的心腦血管事件^[15]，危害不容小覷。

此外，在應(yīng)用阿司匹林期間應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，并采取一系列措施來(lái)盡可能減少出血的發(fā)生，包括控制好血壓（尤其是收縮壓），以及必要時(shí)預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）來(lái)降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)等。

因此，綜合考慮長(zhǎng)期服用阿司匹林帶來(lái)的心腦血管獲益，以及相對(duì)可控的出血風(fēng)險(xiǎn)，患者切不可擅自停用阿司匹林。

阿司匹林是ASCVD防治的重要藥物。在臨床實(shí)踐中，我們應(yīng)避免阿司匹林使用誤區(qū)，規(guī)律合理地應(yīng)用阿司匹林，使其發(fā)揮應(yīng)有的效用、并減少不良事件風(fēng)險(xiǎn)，從而能夠最大限度地改善患者的心血管結(jié)局。

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中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血管病研究室主任，中南大學(xué)血脂與動(dòng)脈粥樣硬化研究所所長(zhǎng)，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。

現(xiàn)任中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)心臟病預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)常委，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化血栓疾病防治分會(huì)常委，湖南省心血管病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，湖南省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)心臟病預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)副主任委員，湖南省病理生理學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)副主任委員，Lipid and Cardiovascular Research雜志及《中國(guó)心血管雜志》編委，多項(xiàng)國(guó)際雜志審稿專家。

主要從事血脂、炎癥與動(dòng)脈粥樣硬化研究。先后在加拿大卡爾加里大學(xué)及美國(guó)克利夫蘭臨床中心博士后研究4年。獲得美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)基金（1項(xiàng)）、國(guó)家自然科學(xué)基金（5項(xiàng)）、衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)項(xiàng)目（1項(xiàng)）等科研課題10余項(xiàng)。在Nat Med, Eur Heart J等雜志發(fā)表SCI論文42篇。在美期間獲專利創(chuàng)新獎(jiǎng)2項(xiàng)。獲教育部、衛(wèi)生部、省科委等科技成果獎(jiǎng)4項(xiàng)。主編專著2部，參編專著7部。

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