參考資料：成都鐵路局客運(yùn)處編《1980年以來鐵路客運(yùn)事故典型案例匯編》

西安站站前廣場(chǎng)

1999年3月2日17時(shí)40分，一列旅客列車從西安站（位于陜西省西安市新城區(qū)的特等車站）準(zhǔn)點(diǎn)發(fā)車，該列車執(zhí)行的是由寶雞站至連云港站的592次直快旅客列車的運(yùn)行任務(wù)，列車編組16輛，全部由配屬于鄭州鐵路局西安鐵路分局西安車輛段的25G型客車車廂組成，出發(fā)時(shí)的本務(wù)機(jī)車由配屬于鄭州鐵路局西安鐵路分局西安機(jī)務(wù)段的機(jī)車負(fù)責(zé)擔(dān)當(dāng)，客車乘務(wù)由鄭州鐵路局西安分局寶雞客運(yùn)段包乘某組負(fù)責(zé)擔(dān)當(dāng)。

25型客車車廂

……

3月3日0時(shí)30分，當(dāng)592次列車從洛陽站發(fā)車后不久，某節(jié)硬臥車廂內(nèi)，1名剛從廁所如廁出來的老年女性乘客因?yàn)檎也坏阶约旱匿佄徽钡脠F(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)，當(dāng)班列車員出崗巡查車廂的時(shí)候發(fā)現(xiàn)了這一幕后，上前詢問情況，但該老年女乘客表示忘記自己的鋪位在哪了，列車員遂詢問她此行的目的地是何地，一邊根據(jù)其目的地再檢查車票來確認(rèn)該乘客的鋪位在哪（這也是查鋪位的正常操作）。

25型硬臥車內(nèi)部

不過，該老大娘說出的地名讓列車員頓時(shí)丈二和尚摸不著頭腦，她報(bào)出的地名是“咸陽”。

咸陽？咸陽！

咸陽完全和這趟列車運(yùn)行方向南轅北轍啊，列車員追問女乘客確認(rèn)是去咸陽嗎？得到了肯定的回答，確實(shí)是去咸陽。因此列車員得出了自己的判斷，這位老大娘上錯(cuò)了列車了，得趕緊通知列車長(zhǎng)。

隨即列車員將該老年女乘客領(lǐng)至列車長(zhǎng)所在的餐車，向列車長(zhǎng)簡(jiǎn)單地介紹了情況，并且該老年女乘客再度證實(shí)她去咸陽，因此列車長(zhǎng)決定等列車抵達(dá)鄭州站時(shí)就將這名女乘客移交給鄭州站，讓鄭州站再將她安排上咸陽方向的列車（在做出決定時(shí)列車的下一個(gè)?？寇囌揪褪青嵵菡荆?/p>

……

鄭州站站臺(tái)

2時(shí)27分，592次列車準(zhǔn)點(diǎn)駛?cè)豚嵵菡荆ㄎ挥诤幽鲜∴嵵菔卸邊^(qū)的特等車站），隨后這名老大娘被592次列車的列車長(zhǎng)口頭移交給了鄭州站站臺(tái)值班客運(yùn)員，并告知說這名乘客要去咸陽，請(qǐng)鄭州站幫助安排她登上最近?？苦嵵菡?、前往咸陽方向去的列車。值班客運(yùn)員經(jīng)過核實(shí)，由煙臺(tái)方向開來前往西安的569次列車將在3時(shí)14分?？苦嵵菡?，到時(shí)候可以讓這位大娘搭乘569次列車前往西安，只要到了西安，再去咸陽就非常方便了（西安距離咸陽只有20公里左右，一天有許多班長(zhǎng)途客車能到咸陽）。

2時(shí)37分，592次列車從鄭州站發(fā)車?yán)^續(xù)運(yùn)行，送完車的值班客運(yùn)員對(duì)大娘說：去地道口等候去西安的569次列車，等到3時(shí)14分569次列車進(jìn)站后他會(huì)跟569次列車的列車長(zhǎng)溝通交接讓她搭乘。

鄭州站站臺(tái)地道

囑咐完后值班客運(yùn)員就去忙別的事去了。

……

3時(shí)14分，當(dāng)569次列車駛?cè)豚嵵菡就＼嚭?，值班客運(yùn)員來到地道口準(zhǔn)備領(lǐng)老大娘上站臺(tái)和569次列車列車長(zhǎng)辦交接時(shí)卻已經(jīng)發(fā)現(xiàn)地道口已經(jīng)不見老大娘的蹤影。

人——丟了！

……

回到592次列車上，當(dāng)1名老年乘客著急忙慌地找到列車長(zhǎng)，表示他的患有老年癡呆癥的老伴祝某不見了時(shí)，592次列車的列車長(zhǎng)意識(shí)到他好像做錯(cuò)了一件事，把這位老大爺?shù)睦习榉旁卩嵵菡玖恕?/p>

事兒大了。

家屬在報(bào)警時(shí)表示，祝某生活在咸陽，此行是跟隨其老伴前往上海和兒女團(tuán)聚，他們先從咸陽乘車到西安，然后持西安至徐州的硬臥車票登上了592次列車，準(zhǔn)備在徐州再換乘前往上海的列車。而當(dāng)祝某的老伴一覺睡醒后就發(fā)現(xiàn)祝某不見了！

老大娘的老伴兒和家屬向鐵路警方報(bào)案并聯(lián)系到鄭州站時(shí)，鄭州站值班員表示老太太已經(jīng)被送上開往西安的569次列車；待再向569次列車列車長(zhǎng)和西安站值班員核實(shí)的時(shí)候，569次列車列車長(zhǎng)表示沒有在鄭州站接到老大娘，而西安站值班員則表示根本沒有從569次列車上接到老大娘！

這下祝大娘的家屬們徹底凌亂了。

隨后，鄭州鐵路局鄭州車務(wù)段和鄭州鐵路公安部門會(huì)同鄭州市公安部門在整個(gè)鄭州市及周邊縣市范圍內(nèi)對(duì)這名老大娘進(jìn)行了大規(guī)模的走訪和排查，但始終一無所獲，最終在半個(gè)月后鄭州市街頭某處發(fā)現(xiàn)了身份不明的老太，被發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)失去了生命體征，經(jīng)過家屬辨認(rèn)，正是半個(gè)月前在鄭州站走失的祝大娘。

該事故構(gòu)成旅客走失（致死）一般事故。

經(jīng)過調(diào)查，事故過程基本還原如下，患有老年癡呆癥的祝某跟隨老伴搭乘592次列車前往徐州的途中，祝某在老伴熟睡時(shí)起身如廁，如廁后因不記得自己的床鋪向當(dāng)班列車員求助，并說出了其自認(rèn)為的“家”的所在地咸陽，引起了列車員的誤解，誤認(rèn)為祝某乘錯(cuò)了車，隨后將其交給了592次列車的列車長(zhǎng)，列車長(zhǎng)在沒有認(rèn)真了解情況的前提下，將祝某口頭移交鄭州站，沒有按規(guī)定進(jìn)行任何書面交接程序。隨后鄭州站值班員告訴祝某到地道口等候去西安的569次列車，致使祝某在鄭州站走失。并在祝某走失后向警方提供虛假證詞，謊稱將祝某送上了569次列車，嚴(yán)重誤導(dǎo)了查找方向，延誤了查找時(shí)間，導(dǎo)致祝某半個(gè)月后死于鄭州市街頭，給乘客家屬造成不可挽回的損失，給鐵路方面帶來極壞的社會(huì)影響。

調(diào)查認(rèn)為，雖然祝某的死亡和鐵路方面沒有直接關(guān)系，但確實(shí)因?yàn)猷嵵菡痉矫婧?92次列車方面的共同失職造成祝某在鄭州站走失，間接造成其死亡。此事系系站車工作人員違規(guī)作業(yè)、工作失職造成的間接責(zé)任事故。

592次列車的當(dāng)班列車長(zhǎng)在和鄭州站值班員辦理站車旅客交接時(shí)不按照規(guī)定編制客運(yùn)記錄，而是口頭將祝某移交鄭州站了事；鄭州站當(dāng)班值班客運(yùn)員在看出祝某舉止異于常人，且屬于“老弱病婦幼”類別范圍內(nèi)的“重點(diǎn)旅客”的情況下違反規(guī)定，將她獨(dú)自留在地道口，處在無人監(jiān)護(hù)的危險(xiǎn)處境下，直接導(dǎo)致不具備完全行為能力的祝某從鄭州站走失。事后面對(duì)詢問為了逃避責(zé)任竟然作偽證、誤導(dǎo)查找方向，延誤查找時(shí)間，終致使祝某無法盡快被找到最終死在鄭州市街頭，造成嚴(yán)重后果。

事故被定為鄭州鐵路局直屬鄭州站負(fù)主要責(zé)任、鄭州鐵路局西安鐵路分局寶雞客運(yùn)段負(fù)重要責(zé)任。

本廠長(zhǎng)繪制的25B型客車車廂等比例側(cè)視圖

本廠長(zhǎng)繪制的25G型客車車廂等比例側(cè)視圖

鄭州站當(dāng)班值班客運(yùn)員被處以開除路籍、移送司法機(jī)關(guān)追究其作偽證的刑事責(zé)任（僅僅是丟了乘客還不至于讓值班員吃官司，但其作偽證的行為涉及刑事犯罪），鄭州站站長(zhǎng)、黨委書記、當(dāng)班站臺(tái)客運(yùn)員等相關(guān)人員被處以行政警告至行政撤職不等的行政處分；592次列車當(dāng)班列車長(zhǎng)被處以行政記大過處分并待崗；鄭州鐵路局西安分局寶雞客運(yùn)段段長(zhǎng)、書記、分管副段長(zhǎng)、車隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)、書記等相關(guān)人員被處以通報(bào)批評(píng)至行政記過不等的行政處分；鄭州鐵路局時(shí)任局長(zhǎng)、書記和西安鐵路分局的局長(zhǎng)和書記皆被處以在鐵道部?jī)?nèi)通報(bào)批評(píng)處分。

另外，祝某走失事件中的經(jīng)濟(jì)賠償由鄭州鐵路局承擔(dān)（具體數(shù)額不詳）。

最后，事故調(diào)查委員會(huì)對(duì)本次事故總結(jié)了三點(diǎn)教訓(xùn)：

1、各車站、車務(wù)段和客運(yùn)段人員要樹立旅客至上的服務(wù)觀念和認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作精神，對(duì)待患有精神疾病、無行為能力的旅客要按章采取及時(shí)有效措施，正確妥善處臵。

給重點(diǎn)旅客進(jìn)行協(xié)助的站臺(tái)值班客運(yùn)員

2、各車站、車務(wù)段和客運(yùn)段要認(rèn)真落實(shí)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)要求，做到對(duì)重點(diǎn)旅客的“三知三有” （對(duì)重點(diǎn)旅客應(yīng)做到：知座席、知到站、知困難，有登記、有服務(wù)、有交接），發(fā)現(xiàn)問題要認(rèn)真細(xì)致地進(jìn)行核實(shí)，需辦理站車交接的要按章編制客運(yùn)記錄。

給重點(diǎn)旅客進(jìn)行協(xié)助的站臺(tái)值班客運(yùn)員

列車長(zhǎng)和車站值班員在做重點(diǎn)旅客的站車交接手續(xù)

3、各車站、車務(wù)段和客運(yùn)段負(fù)責(zé)干部在發(fā)現(xiàn)工作失誤后，必須要實(shí)事求是、如實(shí)反映、及時(shí)補(bǔ)救，堅(jiān)決杜絕說謊話、訂立攻守同盟和做假證現(xiàn)象。