作者：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科  黃浙勇  副主任醫(yī)師

Culotte技術(shù)于1998年由Chevalier等^[1]首先提出，因其形狀類似褲裙，被稱為“褲裙技術(shù)”、“Y技術(shù)”（圖1）。傳統(tǒng)Culotte技術(shù)在裸支架時代并不受待見，但在藥物洗脫支架時代，蛻變后的DK-mini-Culotte技術(shù)再現(xiàn)江湖（表1），Culotte和Crush、TAP三足鼎立，已經(jīng)成為分叉病變?nèi)箅p支架技術(shù)之一^[2]。

圖1 Culotte技術(shù)又叫“褲裙技術(shù)”

表1 Culotte技術(shù)的蛻變

有意思的是，Culotte和Crush的蛻變過程十分類似，均是“mini+DK”，從而達(dá)到“支架最少重疊+完成球囊對吻”的目的。再仔細(xì)對比DK-mini-Culotte和DK-mini-Crush的操作步驟，驚人地相似！

【DK- mini-Culotte技術(shù)的操作步驟】（圖2）

圖2 DK-mini-Culotte技術(shù)的操作步驟

1、序貫送入分支支架和主支球囊

•  步驟：序貫分段送入的步驟和優(yōu)點詳見Crush章節(jié)。

DK-mini-Crush技術(shù)剖析（1）：步步到位，慢就是快?。猩絇CI解碼第35篇
DK- mini-Crush技術(shù)剖析（2）：步步到位，慢就是快?。猩絇CI解碼第36篇

 解析：

①支架順序：首要原則是分支直徑，先小后大原則；次要原則是分支角度，先大后小原則。

②支架選擇：為易化分支開口的處理，所有分叉病變支架選擇均要求“大網(wǎng)孔”型支架，支架直徑足夠大，但在Culotte技術(shù)中的具有額外的意義。

Culotte支架順序講究先小后大（分支先支架，主支后支架），因此不可避免地在主支近端支架重疊節(jié)段形成Culotte特有的“縮窄環(huán)”或”腰征”。

為避免腰征，第一個支架要選取單元環(huán)擴(kuò)張能力大的支架、要盡選取大一點直徑的支架。為何Culotte技術(shù)要求兩分支血管口徑基本一致？其原因也是為了避免腰征。

③主支預(yù)埋/拘謹(jǐn)球囊是Culotte技術(shù)的關(guān)鍵，可有效避免術(shù)中主支血管急性閉塞，必要時可轉(zhuǎn)換為Crush術(shù)式。我們認(rèn)為，預(yù)埋球囊有必要成為真性分叉Culotte技術(shù)的基本步驟、必選動作。

2、分支支架定位、釋放和回撤后擴(kuò)張

• 步驟：邊支支架突出主支1～3mm（mini-Culotte），命名壓釋放，然后稍回撤支架球囊，16-18atm高壓后擴(kuò)張分支開口（圖3）。

圖3 分支支架釋放，回撤后擴(kuò)張

解析：

①分支支架突出主支越短越好。從經(jīng)典Culotte的長度不設(shè)限到mini-Culotte的1-3mm，再到單環(huán)Szabo-Culotte，演變過程體現(xiàn)了“全覆蓋+最少重疊”的雙支架宗旨。

②開口后擴(kuò)張塑形。支架釋放后回撤支架球囊16-18atm高壓后擴(kuò)張，盡可能充分?jǐn)U張，并擴(kuò)大支架網(wǎng)孔，為主支rewire創(chuàng)造條件。如后擴(kuò)張充分，可省略下一步的分支支架POT。

3、分支支架POT（可省略）

• 步驟：繼續(xù)保留主支導(dǎo)絲和拘謹(jǐn)球囊。送入非順應(yīng)性球囊充分?jǐn)U張分支支架的開口近端部分，使其盡量貼壁，并擴(kuò)大網(wǎng)孔（圖4）。

圖4 分支支架POT

解析：

分支支架POT和邊支支架球囊回撤后擴(kuò)張的目的相同，如后者比較充分，該步驟完全可以省略。之所以單獨列出，是強(qiáng)調(diào)分支支架開口擴(kuò)張的重要性。

如擴(kuò)張不充分，潛在的后果有三：

①支架與主支血管壁之間殘留新月形孔隙，rewire導(dǎo)絲容易誤入，后果是Culotte意外的做成了Crush。

②分叉口支架網(wǎng)眼打開不充分，可增加后續(xù)導(dǎo)絲rewire和球囊通過的難度。

③后續(xù)第二個支架置入后，2層支架套疊部分難以有效充分?jǐn)U張，形成Culotte特有的“縮窄環(huán)”或“腰征”。 為保證支架近端的充分?jǐn)U張，需選擇非順應(yīng)性短球囊，與主支近端血管直徑的比例為1：1，長時間高壓擴(kuò)張。

4、第一次rewire

• 步驟：造影證實主支血管無閉塞，取第三根新導(dǎo)絲，冠脈內(nèi)卷成U袢狀送至分支支架內(nèi)，回拉時導(dǎo)絲至分叉嵴處（最遠(yuǎn)端網(wǎng)眼）進(jìn)入主支（圖5）。確認(rèn)rewire進(jìn)入主支真腔后，撤離主支內(nèi)被拘謹(jǐn)?shù)那蚰壹捌鋵?dǎo)絲。

圖5 第一次rewire

解析：

①強(qiáng)調(diào)全程主支保護(hù)：在分支支架釋放、后擴(kuò)張、POT、導(dǎo)絲rewire的整個過程中，建議原位保留主支拘謹(jǐn)球囊和導(dǎo)絲。任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生主支閉塞或者rewire失敗，可立即擴(kuò)張拘謹(jǐn)球囊，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)镃rush術(shù)式。

②rewire強(qiáng)調(diào)從最遠(yuǎn)端網(wǎng)眼進(jìn)主支遠(yuǎn)端血管。導(dǎo)絲rewire操作難度不大，可參見Crush章節(jié)。

DK-mini-Crush技術(shù)剖析（1）：步步到位，慢就是快?。猩絇CI解碼第35篇
DK- mini-Crush技術(shù)剖析（2）：步步到位，慢就是快?。猩絇CI解碼第36篇

5、第一次球囊對吻（可省略）

• 步驟：先用小球囊高壓擴(kuò)張網(wǎng)眼，然后送入直徑匹配的非順應(yīng)性球囊至邊支支架內(nèi)和主支血管內(nèi)，對吻擴(kuò)張（圖6）。

圖6 第一次球囊對吻

解析：

DK-Culotte的理念源自DK-Crush，但略有不同。

DK-Crush主要目的是易化第二次rewire：Crush術(shù)式時分支開口有2層支架網(wǎng)，第一次對吻可推開網(wǎng)孔，第二次rewire時就只需穿越一層支架網(wǎng)。

DK-Culotte第一次對吻的目標(biāo)主要不是易化rewire，而是減少腰征：Culotte術(shù)式時，導(dǎo)絲rewire只有一層支架網(wǎng)，難度一般不大。因此，第一次對吻擴(kuò)張（DK-Culotte）并非必選動作，主要適用于兩種情形：預(yù)估有腰征顯像者（如兩分支直徑差異明顯）；預(yù)估第二次rewire有困難的病例（如血管直徑較小，或分支角度較大等）。

6、主支支架釋放和POT

• 步驟：撤離分支導(dǎo)絲，然后送入主支支架并擴(kuò)張釋放。然后選擇與主支近端直徑相匹配的粗短非順應(yīng)性球囊進(jìn)行近端優(yōu)化后擴(kuò)張（POT）（圖7）。

圖7 主支置入支架和POT

解析：

①主支支架，最好超越分支支架近端。

②POT的意義是保證主支支架開口部貼壁的同時，充分打開分支開口處的支架網(wǎng)孔，從而易化后續(xù)rewire的成功實施。POT充分的關(guān)鍵是選擇合適的后擴(kuò)張球囊和壓力，這取決于主支血管直徑的估計。注意避免支架球囊后撤高壓擴(kuò)張，以免支架近端夾層形成，這點與分支支架球囊后撤擴(kuò)張不同。

7、第二次rewire

• 步驟：回撤主支鋼絲，經(jīng)第二枚支架網(wǎng)眼送至邊支遠(yuǎn)端。掏孔位置同第一次rewire，也是對準(zhǔn)邊支開口的遠(yuǎn)端網(wǎng)孔進(jìn)行rewire，消滅原血管脊與支架脊之間的腔隙（圖8）。

圖8 第二次rewire

8、第二次球囊對吻和POT

• 步驟：先用小球囊高壓擴(kuò)張網(wǎng)眼，然后送入直徑匹配的非順應(yīng)性球囊至邊支支架內(nèi)和主支支架內(nèi)，對吻擴(kuò)張。最后送入直徑與主支近端接近的粗短非順應(yīng)性球囊進(jìn)行近端優(yōu)化（POT）（圖9）。

圖9 第二次球囊對吻和POT

解析：

①堅持球囊對吻一般原則：兩球囊齊平且對齊血管分叉“髂部”（分叉血管匯合多邊區(qū)域），先順序高壓擴(kuò)張（一般16atm），再對吻擴(kuò)張（一般≥12atm），最好同步加壓，務(wù)必同步減壓。

②相比其他雙支架技術(shù)，Culotte最強(qiáng)調(diào)POT。Culotte技術(shù)的特點是分叉近端有2層支架重疊，“外小內(nèi)大”， 容易形成Culotte特有的“縮窄環(huán)”或“腰征”，即局部擴(kuò)張不全和貼壁不良，因此POT處理必須非常充分。

③注意最終POT的特殊性：球囊遠(yuǎn)端不越過分叉口近端邊緣，過低會破壞對吻擴(kuò)張的分叉口塑形。這點與支架剛置入后（尚未對吻）的POT有所不同：后者更遠(yuǎn)一點，即嵴近端，前者更近一點，即分叉口近端。

【DK-mini-Culotte和DK-mini-Crush比較：大同和小異】

參照圖10，仔細(xì)對比DK-mini-Culotte和DK-mini-Crush，二者手術(shù)步驟有著驚人的相似！幾乎是雙胞胎！僅有的一點區(qū)別是對邊支支架突出部分的處理方式不同，擴(kuò)張（Culotte）或擠壓（Crush）。Culotte是擴(kuò)張，因此主要矛盾是“腰征”形成；Crush是擠壓，導(dǎo)致支架層疊在分支開口，因此主要矛盾是rewire困難（圖11）。

圖10 DK-mini-Culotte和DK-mini-Crush基本步驟，驚人地相似

圖11 DK-mini-Culotte和DK-mini-Crush的重疊支架梁分布不同。前者的主要矛盾是“腰征”形成，后者的主要矛盾是rewire困難。

 （未完待續(xù)，請期待下篇）