一、膜性腎病自發(fā)緩解后如何預防預后

　　預后:

　　認為MN臨床自發(fā)緩解率為22%～28.5%?；仡櫞罅颗R床資料,對治療或未治療的膜性腎病患者健康搜索,10年總體存活率約為83%和88%,若不考慮以往治療,NS患者10年存活率為70%大部分患者為輕中度蛋白尿,病程呈良性經(jīng)過。 對于MN的預后諸家看法不一但多數(shù)認為婦女兒童、青年以及繼發(fā)性(藥物)膜性腎病患者預后較好。男性、老年發(fā)病大量蛋白尿(>10g/d)、嚴重高血壓、嚴重高脂血癥、早期出現(xiàn)腎小球濾過率下降、腎臟病理改變呈較高分期(如Ⅲ期、Ⅳ期)腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化均提示預后不良。而尿蛋白少于3.5g/d,或發(fā)病前3年中腎功能正常的患者預后較好。

　　預防:

　　1.注意休息,避免勞累,預防感染,飲食以低蛋白為主注意補充維生素避免應用損害腎臟的藥物。

　　2.在藥物治療期間每1～2周門診復診,觀察尿常規(guī),肝腎功能,兒童患者應注意生長發(fā)育情況,以指導療程的完成。

　　3.活動性病變控制后及療程完成后,應重復腎活檢,觀察腎組織病理改變情況,判斷是否存在慢性化傾向,以便及時采取措施。

　　4.注意保護殘存腎功能,糾正使腎血流量減少的各種因素(如低蛋白血癥脫水、低血壓等)以及預防感染,都是預防中不可忽視的重要環(huán)節(jié)。對于影響病人療效和長期預后的并發(fā)癥,應積極給予治療:

　　(1)感染:激素治療易發(fā)生感染,一旦發(fā)現(xiàn)應及時選用對致病菌敏感、強效且無腎毒性的抗生素積極治療有明確感染灶者應盡快去除。

　　(2)血栓及栓塞并發(fā)癥:一般認為,當血漿白蛋白濃度低于20g/L時,提示存在高凝狀態(tài),即應開始預防性抗凝治療?？鼓幰话銘掷m(xù)應用半年以上抗凝及溶栓治療時均應避免藥物過量導致出血。

　　(3)急性腎衰竭:腎病綜合征并發(fā)急性腎衰竭如處理不當可危及生命,若及時給予正確處理,大多數(shù)病人可望恢復。

　　原發(fā)性膜性腎病的診斷是建立在排除繼發(fā)因素的基礎上的,下面為幾種常見的繼發(fā)性膜性腎病:

　　1.膜型狼瘡性腎炎 其病理改變形態(tài)特征和特發(fā)性膜型腎病十分相似;組織學改變對狼瘡性腎炎有提示價值的方面包括健康搜索:小管基膜上的電子致密物沉積(100%),內(nèi)皮下電子致密物的沉積(77%),系膜區(qū)電子致密物的沉積(63%)及小管網(wǎng)狀包涵體(61%)。Ⅳ型狼瘡腎炎即彌漫增生性腎炎,加強治療后轉變?yōu)橐阅p害為主,但此型抗DNA,抗核抗體滴度均較膜型狼瘡腎炎高火罐網(wǎng)。除非發(fā)病時已有血肌酐升高、病理組織有炎癥細胞浸潤,膜型狼瘡腎炎和特發(fā)性膜型腎病一樣預后均較好,10年生存率在85%以上。兩者腎靜脈血栓形成發(fā)生率也高。它與特發(fā)性膜性腎病的不同處除常規(guī)血清學檢查外,在病理上有系膜細胞及內(nèi)皮細胞增生,系膜區(qū)腎內(nèi)皮下亦有免疫復合物沉積。IgG、IgM、IgAC3全陽性,有助于鑒別。

　　2.腫瘤所致的膜性腎病 多種腫瘤尤其肺癌、胃腸道及乳腺惡性病變可引起膜性腎病。腫瘤引起腎臟免疫學損傷的證據(jù):①腎小球免疫復合物中存在腫瘤特異抗原;②腫瘤伴發(fā)膜性腎病患者的血清中檢測到可溶性免疫復合物,內(nèi)含腫瘤特異性抗體。

　　其免疫發(fā)病機制可能是:腫瘤相關抗原刺激宿主產(chǎn)生抗腫瘤抗體,抗原與抗體形成可溶性免疫復合物沉積于腎小球;腫瘤病人免疫監(jiān)視功能缺陷,當接觸某種抗原時刺激機體產(chǎn)生免疫復合物從而導致腎臟損害。

　　有報道腎病綜合征常在腫瘤確診前12～18個月出現(xiàn),對老年人發(fā)生腎病綜合征的尤需警惕腫瘤的可能。

　　3.肝炎病毒感染與腎小球腎炎 乙型肝炎病毒相關腎炎中最常見的病理類型是膜性腎病,多見于男性兒童。在人群乙肝病毒攜帶率0.1%～1.0%的歐美國家膜性腎病患兒血清中的檢出率為20%～64%,而在人群乙肝病毒攜帶率為2%～20%的亞洲可高達80%～100%。

　　丙肝病毒感染多并發(fā)系膜毛細血管性腎小球腎炎但近年并發(fā)膜性腎病亦有報道丙肝病毒并發(fā)膜性腎病者多無冷球蛋白血癥,補體成分水平正常,類風濕因子陰性。這些指標均與丙肝合并系膜毛細血管性腎炎不同。

　　4.腎移植術后移植腎復發(fā) 腎移植后本病的復發(fā)率約為10%,通常術后1周到25個月出現(xiàn)蛋白尿,受者往往出現(xiàn)嚴重的腎病綜合征,并在6個月～10年間喪失移植腎,增加類固醇劑量多無效。

　　5.藥物所致膜性腎病 有機金、汞、D-青霉胺、卡托普利(巰甲丙脯酸)、非固醇類消炎藥物有引起膜性腎病的報道應注意用藥史,及時停藥可能使病情緩解。早期膜性腎病常易被漏診、誤診,故常規(guī)電鏡和免疫熒光檢查有助診斷。

　　本病可見于任何年齡但大部分病人診斷時已超過30歲平均發(fā)病年齡為40歲發(fā)病年齡高峰為30～40歲和50～60歲兩個年齡段。膜性腎病大多緩慢起病一般無前驅(qū)上呼吸道感染史。少數(shù)病人呈無癥狀性蛋白尿,多數(shù)病人(70%～80%)有大量蛋白尿,表現(xiàn)為腎病綜合征MN潛伏期一般為幾周至幾個月,其間腎小球上皮下沉積物逐步形成但尿蛋白排泄量增多尚未達到足以形成臨床癥狀、引起病人注意的程度80%的病人以水腫為首發(fā)癥狀,20%因蛋白尿就診。特發(fā)性膜性腎病尿蛋白排出量通常為每天5～10g,亦可高達20g/d,多為非選擇性蛋白尿健康搜索尿蛋白的量因每天蛋白質(zhì)攝入、體位、活動量、腎血流動力學指標不同而波動很大。一般無肉眼血尿,50%成人和大多數(shù)兒童出現(xiàn)鏡下血尿。與許多急性感染后腎炎不同,本病初期多無高血壓但隨著疾病發(fā)展30%～50%病人出現(xiàn)血壓升高。早期腎功能多正常起病數(shù)周至數(shù)月因腎小球濾過下降、間質(zhì)病變等因素可逐漸出現(xiàn)腎功能不全及尿毒癥。本病易合并腎靜脈血栓形成,中國發(fā)生率可達40%誘發(fā)因素包括血清白蛋白過低(<2.0～2.5g/dl)、強力過度利尿、長期臥床等。

　　原發(fā)性膜性腎病的實驗室檢查主要有蛋白尿低白蛋白血癥、高脂血癥和脂尿。通常血清C3、C4和其他補體成分水平正常且無循環(huán)免疫復合物。在MN活動期尿中C5b-9顆明顯升高。為排除繼發(fā)病因,需要進行乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒、狼瘡性腎炎及其他結締組織病和腫瘤指標等免疫學的檢測。

　　雖然對原發(fā)性膜性腎病的發(fā)病機制了解不多,但多數(shù)學者同意免疫損傷是其發(fā)病的基本機制。認為膜性腎病

　　是一種針對正常腎小球上皮細胞膜上的抗原成分產(chǎn)生的自體抗體介導的腎小球損害,免疫復合物由上皮細胞膜上脫落到基底膜的上皮細胞形成典型的免疫復合物沉著。沉著的免疫復合物激活補體,在此產(chǎn)生。補體膜攻擊復合物引起蛋白尿,病變過程中激活的細胞因子導致基底膜細胞外基質(zhì)成分改變引起基底膜增厚,使病變進一步發(fā)展其可能的發(fā)病機制有以下幾點:

　　1.潛在的致病抗原

　　雖然一些學者報道在膜性腎病患者腎小球上皮下沉積復合物中找到包括DNA甲狀球蛋白、腫瘤相關抗原、腎小管上皮抗原、乙肝病毒等在內(nèi)的一系列抗原,但是僅有上述蛋白質(zhì)的沉著不一定會致病目前對引起本病腎小球基底膜上皮下免疫復合物沉積的致病抗原、抗體尚未明確。

　　2.上皮下免疫復合物形成

　　(1)循環(huán)免疫復合物沉著:應用小劑量的異性蛋白質(zhì)每天注射造成了家兔的慢性血清病,其腎臟病變類似膜性腎病,免疫復合物沉積在上皮下,循環(huán)中只發(fā)現(xiàn)分子較小的免疫復合物。相反,如果家兔接受異性蛋白的劑量和方法不同,則會出現(xiàn)顆粒較大的免疫復合物,其沉積部位是系膜而非上皮下。強調(diào)膜型腎病循環(huán)中的免疫復合物應具備分子量小、帶大量負電荷兩大特點,然而這兩點真正鶒在體內(nèi)不易同時具備,對循環(huán)免疫復合物學說的可靠性仍有懷疑。

　　(2)非腎性抗原所致的免疫復合物原位形成:該學說指出病損可由循環(huán)性抗體與一種腎小球的非固有抗原發(fā)生反應而引起,后者是由于基底膜的某些生化性能和靜電親和力而于事先'植入'到腎小球形成原位免疫復合物,從而損傷腎小球。

　　(3)腎性抗原所致的免疫復合物原位形成:此為腎小球局部固有抗原成分與循環(huán)抗體反應生成原位免疫復合物。這是20世紀80年代以來一致公認較為可信的學說。

　　3.補體介導

　　1980年,等在被動腎炎模型中首次提出了補體激活是致病的必備條件。研究證實膜性腎病的腎小球中找不到炎癥細胞浸潤,亦無補體經(jīng)典激活途徑所產(chǎn)生的等裂解產(chǎn)物。但發(fā)現(xiàn)了含有補體成分的膜攻擊復合物。

　　這種膜攻擊復合物可插入腎小球上皮細胞膜的磷脂雙層結構,引起細胞膜結構損傷,影響腎小球基底膜鶒的合成修復,改變毛細血管通透性。免疫電鏡證實膜攻擊復合物可被上皮細胞從基底膜側轉移到腎小囊側,并經(jīng)胞吐作用排至尿液,使在膜性腎病患病初期或免疫活動時尿液中膜攻擊復合物排泄量上升還可以激活腎小球上皮細胞使其在局部釋放直接作用于基底膜的炎癥介質(zhì)和氧自由基。大量氧自由基釋出使脂質(zhì)氧化,引起腎小球上皮細胞及基底膜Ⅳ膠原降解并增加基低膜對蛋白的通透性從而引起蛋白尿,加用普羅布考(丙丁酚)這一抗氧化劑后蛋白尿減少85%。