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高血壓是威脅我國居民健康的主要慢性病之一。在我國高血壓防治道路上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是高血壓管理的“主戰(zhàn)場”，其高血壓的管理效果將直接影響我國未來心腦血管疾病發(fā)展趨勢。 為滿足廣大基層醫(yī)務(wù)工作者的需要，有效支持基層高血壓管理，國家心血管中心基層高血壓管理辦公室組織相關(guān)專家更新了《國家基層高血壓防治管理指南》，針對年齡≥18 歲的成年原發(fā)性高血壓患者的管理流程、診斷方法、治療方案及長期管理要求等制定了標(biāo)準(zhǔn)，并首次增加了“高血壓與中醫(yī)藥”的重要章節(jié)。 一、基層高血壓防治管理流程 二、高血壓治療 1.治療“三原則” （1）達(dá)標(biāo)：不論采用何種治療，將血壓控制在目標(biāo)值以下是根本。 （1）推薦使用的降壓藥物 推薦首選證據(jù)明確、可改善預(yù)后的五大類降壓藥物，即ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB和利尿劑，可分別用首字母A、B、C、D簡稱。 A：ACEI 和ARB 尤其適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾病的患者，有充足證據(jù)證明可改善預(yù)后。 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、肌酐（Cr）≥3mg/dl（265μmol/L）的嚴(yán)重腎功能不全及高血鉀的患者禁用；妊娠或計(jì)劃妊娠患者禁用；ACEI類藥物易引起干咳，若無法耐受，可換用ARB。 B：β受體阻滯劑 可降低心率，尤其適用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善預(yù)后；用于冠心病、勞力性心絞痛患者，可減輕心絞痛癥狀。 大劑量應(yīng)用時(shí)對糖脂代謝可能有影響，建議高選擇性β1受體阻滯劑及α-β受體阻滯劑，如美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等對糖脂代謝影響較小。 C：CCB 老年單純收縮期高血壓等更適用。推薦二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如氨氯地平、硝苯地平緩釋片或控釋片、非洛地平緩釋片等。 D：利尿劑 噻嗪類利尿劑較為常用，尤其適用于老年人、單純收縮期高血壓及合并心力衰竭的患者，從小劑量開始，注意監(jiān)測血鉀，痛風(fēng)患者禁用。嚴(yán)重心力衰竭或慢性腎功能不全時(shí)，可能需要應(yīng)用袢利尿劑（如呋塞米），同時(shí)需補(bǔ)鉀，此時(shí)建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進(jìn)一步診治。 （2）無合并癥高血壓藥物治療方案 1）對于收縮壓＜160mmHg且舒張壓＜100mmHg的患者： 單藥起始，可選擇C、A、D或B。B尤其適用于心率偏快者。 如果2~4周后未達(dá)標(biāo)，給予加量，或更換另一種藥物，或直接聯(lián)合使用兩種藥物，每調(diào)整一次觀察2~4周。 2）對于收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥100mmHg的患者： 推薦兩種藥物聯(lián)合使用，如C＋A、A＋D、C＋D或C＋B，首選相應(yīng)的單片復(fù)方制劑。 未達(dá)標(biāo)則采用如上方法增加劑量或更換方案，每調(diào)整一次治療觀察2~4周。 第2步： 上述兩藥聯(lián)合方案應(yīng)用后，血壓仍未達(dá)標(biāo)，加用第三種藥物，可選C＋A＋D或C＋A＋B。 第3步： 三種藥物足量（即指南推薦的最大劑量），且至少包含一種利尿劑，觀察2~4周仍未達(dá)標(biāo)，建議轉(zhuǎn)診；或A、B、C、D四類藥物合用，2~4周仍未達(dá)標(biāo)，建議轉(zhuǎn)診。 （3）有合并癥高血壓藥物治療方案 合并心絞痛：可選擇B或A或C，可聯(lián)用，仍未達(dá)標(biāo)加用D。 合并心力衰竭：起始小劑量聯(lián)用A B，緩慢加量，可改善預(yù)后。合并水鈉潴留時(shí)加用D，一般選擇袢利尿劑，并補(bǔ)鉀，可加螺內(nèi)酯，仍未控制可加C（限氨氯地平、非洛地平）。 5.綜合干預(yù)管理 對于已患心血管疾病患者及具有某些危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)考慮給予阿司匹林及他汀等藥物，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。 （1）阿司匹林 75~100mg，每日1次?；顒?dòng)性胃潰瘍或消化道出血、過敏者禁用。 （2）他汀等降脂藥物 根據(jù)合并疾病的不同，制定不同LDL-C目標(biāo)值。具有心血管危險(xiǎn)因素或已有心血管疾病者，應(yīng)長期服用他汀類藥物，必要時(shí)加用其他降脂藥物。 三、高血壓與中醫(yī)藥 四、高血壓長期隨訪管理 血壓達(dá)標(biāo)患者至少每3個(gè)月隨訪1次；血壓未達(dá)標(biāo)患者2~4周隨訪1次；所有患者每年應(yīng)進(jìn)行一次年度評估。 五、總結(jié) 本指南強(qiáng)調(diào)了β受體阻滯劑在單純高血壓起始單藥應(yīng)用和高血壓伴合并癥聯(lián)合應(yīng)用降壓的一線首選地位。同時(shí)，新增的中醫(yī)藥內(nèi)容中充分肯定了天然調(diào)脂藥物——血脂康，在降低心血管危險(xiǎn)因素中的作用，為廣大基層醫(yī)生提供了在高血壓管理中應(yīng)用中醫(yī)藥的實(shí)用指導(dǎo)。 本指南的頒布和實(shí)施將為推進(jìn)基層高血壓慢病管理同質(zhì)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化提供積極指導(dǎo)地作用。
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