• 肩袖修復

• 患者有肩袖損傷后慢性肩關節(jié)疼痛或肩關節(jié)無力病史，經保守治療(休息、局部敷藥、非甾體藥物、理療、痛點封閉等)無效者。

• 急性創(chuàng)傷性肩袖的全層撕裂。

• 超過50%的肩袖撕裂。

• 肩袖撕裂的翻修術。

• 肩袖缺陷(異種組織移植)強化手術。

• 聯合肩鎖關節(jié)切除的手術適應證

• 在體格檢查中發(fā)現肩鎖關節(jié)的壓痛。

• X線片發(fā)現有肩鎖關節(jié)關節(jié)炎。

• 在慢性或嚴重的肩袖撕裂中，有明顯的岡上肌腱回縮者。

• 急性軟組織或盂肱關節(jié)感染。

• 神經病變性關節(jié)。

• 慢性腋神經損傷。

• 一期手術失敗伴三角肌肌力下降(相對禁忌證)。

• 退行性關節(jié)炎(相對禁忌證)；考慮合并行肩袖修復術及肩關節(jié)置換術者。

• 患者的全身情況差(相對禁忌證)。

• 合并帕金森病或其他使肌肉活動失控的疾病(相對禁忌證)。

• 不能配合術后康復者(相對禁忌證)。

• 查體應注意對肩鎖關節(jié)的壓痛和(或)肩關節(jié)外展時合并疼痛的檢查

• 獲得相關X線平片：

• 肩胛骨的前后位平片(真正的前后位)。

• 肩關節(jié)前后位平片(以檢查鎖骨遠端有無“骨刺”)。

• 肩關節(jié)軸位(以檢查有無肩鎖關節(jié)炎及盂肱關節(jié)炎)。

• 岡上肌出口位[以評價肩峰的形狀(I~Ⅲ型)、岡-峰夾角]。

• 向尾端傾斜25°拍片( Rockwood位)(可選)。

• MRI檢查：幫助評估肩袖撕裂的程度（完全或不完全）及有無肌肉萎縮或肌腱松弛，并觀察肩峰、肩鎖關節(jié)對岡上肌的影響(撞擊綜合征)。

• 用于截骨的小矢狀鋸或擺鋸。

• 1.6mm的骨鉆用來行三角肌止點的重建。

• 小的半圓形的縫合針及2號不可吸收縫線。

• 5mm的小圓鉆、寬的扁平銼在肩峰成形術中用來進行“微調”。

• 半坐位或沙灘位。在保證穩(wěn)定的同時，患者盡可能靠近手術臺邊。必須注意對所有的骨突處加襯墊保護。

• 頭部最好用有襯墊的帶子通過前額將頭部輕輕地固定，但應注意避免帶子下滑并將眼睛覆蓋。

• 此手術采取全身麻醉或斜角肌間隙阻滯麻醉來完成。

• 讓患者按上述方法躺在手術臺上，擺好體位。

• 消毒，用無菌巾覆蓋上臂，并讓肩關節(jié)裸露。

• 用標記物標記以下關鍵的解剖標志：喙突、鎖骨、肩鎖關節(jié)、肩峰和肩胛骨。

• 用標記筆劃出設計好的皮膚切口。切口從肩峰的前1/3外側向著喙突尖的外側經過肩峰的前內側角和前外側角的中間延伸約5cm(2英寸)，切口的長軸與肩峰的外側邊平行。

• 如果考慮切除鎖骨的遠端，切口應從此標準切口內側移約1cm處。

▲ 皮膚切口：切口從肩峰前1/3的外側向喙突外側延伸4cm，位于前外側和后半部之間。肩峰外側角。將皮膚切口放置在與肩峰外側邊緣平行的蘭格線(a)中。注意，如果計劃切除鎖骨遠端，切口應位于標準切口內側約1cm處(b)

• 用1:200 000的腎上腺素浸潤皮膚及皮下組織。

• 切開皮膚及皮下組織直至三角肌筋膜，按預定的方向顯露肩峰整個前外側及三角肌的外側部。如果計劃切除肩鎖關節(jié)，進一步向內側延伸切口以顯露約2cm的鎖骨遠端。

• 沿三角肌的前、中間隙分開三角肌。分離時從肩峰的前外側角開始，向遠端延長2~3cm，分開的方向與皮膚的切口接近垂直。可用絲線拉開腋神經的終支以避免損傷。

▲ 暴露：三角肌在中縫內的前三角肌和中三角肌之間的分開

• 從此間隙開始，用電刀沿肩峰前緣骨膜下分離三角肌的起點。切口起自肩峰的前緣向后約幾厘米。 

▲ 三角肌的側方分離：完全分離喙肩韌帶，通常伴隨著深三角筋膜，切斷其在肩峰上的附著點

• 用鈍性牽開器保護肩袖。用矢狀鋸或骨鑿進行肩峰成形術。切除的楔形骨塊的寬度應與肩峰的內外側寬度等寬。

• 肩峰成形術的目標就是肩峰塑性，使其下關節(jié)面從前到后、從內到外都是一個平面。手術完成之后，肩峰的下關節(jié)面應平滑以達到肩峰下關節(jié)最佳的接觸，不應該有隆起物或銳性的骨突，也不應該有前懸垂的肩峰。

• 肩峰外側的三角肌深筋膜止點可作為判斷肩峰切除范圍的標志。在肩峰成形術之后，肩峰應與肩峰外側的三角肌深筋膜的止點平齊。

▲ 鈍性牽開器保護肩袖，使用矢狀鋸或銳利的骨鑿進行肩峰成形術，會形成一個扁平或輕微的角度向上的肩峰。注意拉鉤的位置保護肩袖

a：肩峰成形術(側面觀)。b：側面觀的肩峰成形術形成Ⅰ型肩峰

• 用骨銼銼平肩峰下關節(jié)面。

• 辨認肩峰下滑囊。切除滑囊時，應充分旋轉上臂以顯露肩袖的肌腱。

• 評估肩袖肌腱損傷的程度，肩袖肌腱的詳細解剖情況，肩袖撕裂的形狀，所涉及的肌腱，肌腱回縮的程度，肌腱裂口的前、后范圍，以及肌腱可供修復的質量。

• 用深顏色的不吸收絲線標記肩袖裂口的邊緣，并評估有無行肌腱松解術的必要。

• 肌腱松解術有以下幾種方法：

▲ 松解喙肱韌帶：喙肱韌帶是位于喙突與岡上肌止點之間的一段較厚的組織，通過松解它可以松解肩袖

a：松解關節(jié)內粘連

b：關節(jié)內粘連的松解。這些操作顯示了肩袖肌腱的松解、拉伸與修復

• 盡量少修剪撕裂的肌腱，以保證有足夠的新鮮肌腱植入骨組織中。

• 一旦松解了足夠的肌腱，用咬骨鉗、刮匙或電動圓鉆在肱骨頭的關節(jié)面與肱骨大結節(jié)之間削出一塊滲血的骨面，作為肩袖修復的附著部，以利于肌腱愈合。注意不要穿透或過多削磨骨皮質。

▲ 肱骨上的肌腱附著部的準備，用咬骨鉗、刮匙或電動圓鉆在肱骨頭的關節(jié)面與肱骨大結節(jié)之間削出一塊滲血的骨面，作為肩袖修復的附著部，以利于肌腱的愈合。但不應穿透或過多削磨骨皮質。在準備好肌腱的附著部之后，將錨釘交錯地植入距肱骨頭約1cm的地方

A：用錨釘修復肩袖肌腱。將肩關節(jié)外展以盡量減少縫線的張力

• 充分沖洗傷口。

• 仔細地把三角肌縫在肩峰前緣。最好用骨鉆在距肩峰的前緣至少5mm處鉆兩個直徑1.6mm的孔以利于固定。

▲ 修復：三角肌通過肩峰上的2個1.6mm鉆孔修復到前肩峰，距前緣至少5mm。無論是淺層的還是深層的筋膜都使用2號不可吸收縫線來修復

• 術前的徹底檢查，是肩袖修復術能否成功的關鍵。其包括：全面的查體、X線平片、肩關節(jié)的MRI（MRI對手術方案的制訂和術前對患者提供咨詢是非常有意義的）。肌腱斷裂和回縮以及肌力萎縮的強度可以估計肩袖修復術的難度以及是否需要術后使用外展支架固定肩關節(jié)。

• 術前及麻醉下行肩關節(jié)的被動活動檢查。肩部輕柔的手法對于松解關節(jié)粘連是非常有必要的。如果粘連比較嚴重，可以進行一個階段的手法治療，然后再行肩袖修復術，以最大限度地減少術后肩關節(jié)活動喪失。

• 沿肌腱的上下表面松解肩袖的肌腱，以及松解攣縮的喙肱韌帶，對于減少組織中和修復時不必要的緊張非常重要。

• 確定肩袖撕裂口的前、后部分，首先縫合這些區(qū)域，這樣既能吻合了撕裂口，又減低修復過程中的張力。

• 將三角肌牢固地吻合在肩峰上在對于肩袖修復恢復肩關節(jié)的功能和力量上最重要的。

• 確?；颊咴谑中g臺上體位正確。保持穩(wěn)定、中立的頸部位置，避免對頸叢、臂叢神經過度地牽拉。確保在所有的骨骼處加有襯墊，以盡量減少患者神經損傷的風險。

• 在肩峰成形術或三角肌止點重建中應避免造成肩峰的骨折。

• 不要誤將滑囊組織誤認為肩袖肌腱，并將其用于肩袖修復。

• 三角肌在肩峰上應充分固定，避免修不完全。

• 術后運用吊帶或外展架將肩關節(jié)外展固定以利于肩袖的修復。術后固定方法的選擇取決于患者損傷的類型、肌腱的質量、縫合時的緊張程度，以及肩袖和三角肌修復的完整性。

• 康復的三個階段—每個階段的時間取決于肌腱的質量和修復的情況而定：

• 第一階段：被動的關節(jié)活動范圍鍛煉，包括肩關節(jié)的擺動和摩擦腹部練習。

• 第二階段：保護下的主動關節(jié)活動范圍練習和肩袖肌肉的等容收縮練習。 

• 第三階段：肩關節(jié)的主動活動及抗阻力訓練。