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患者為42歲女性，因“間斷性頭痛5年，突發(fā)肢體無力和認(rèn)知下降3年”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)作的頭痛、惡心、嘔吐，頭痛有視覺和感覺先兆，嚴(yán)重時(shí)伴有血壓升高，患者間斷口服尼莫地平，頭痛癥狀可部分緩解。 3年前患者出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，顱腦MRI檢查顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腔隙性腦梗死，伴雙側(cè)顳葉、額葉及外囊白質(zhì)廣泛等T1、長T2信號(hào)，住院期間按“腦梗死”治療，遺留輕度力弱。 近2年患者逐漸出現(xiàn)智能減退，以認(rèn)知和執(zhí)行能力下降為主?；颊叩?strong>祖父、姑姑、父親、大姐、二姐均在中年期間出現(xiàn)不同程度的智能下降，其中姑姑和大姐有偏頭痛病史，祖父、二姐有腔隙性腦梗死病史。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：記憶力、執(zhí)行力及理解力較差，計(jì)算力下降，顱神經(jīng)檢查無異常。左下肢肌力4級(jí)，余肢體肌力5級(jí)，左側(cè)掌額反射陽性，左側(cè)Babinski征陽性。其余查體未見異常。 該患者的臨床特點(diǎn)為成年期發(fā)病，反復(fù)出現(xiàn)頭痛、小卒中發(fā)作和智能下降，有遺傳性家族史。 在定位診斷中，患者出現(xiàn)左側(cè)肢體無力伴病理反射陽性，提示右側(cè)錐體束損害；智能下降（認(rèn)知和執(zhí)行能力為主）提示大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下白質(zhì)廣泛損害；顱腦MRI檢查發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)疏松和多發(fā)性腔隙性腦梗死，提示病變和微小血管有關(guān)。 結(jié)合患者頭痛的臨床特點(diǎn)，間斷發(fā)作，有感覺和視覺先兆，符合偏頭痛的臨床表現(xiàn)。患者急性肢體無力，結(jié)合影像學(xué)檢查，符合腦血管病的發(fā)病規(guī)律?；颊咧悄苊黠@下降，以認(rèn)知和執(zhí)行能力下降為主，為血管性癡呆的特點(diǎn)。 結(jié)合上述分析及患者陽性家族史，考慮遺傳性腦血管病可能性大。 這些分析就基本排除了臨床表現(xiàn)有相似之處的幾類散發(fā)性疾病，包括皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦?。˙inswanger?。?、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、多發(fā)性硬化（MS），以及心房黏液瘤導(dǎo)致的多發(fā)性腦栓塞等。 臨床常見的遺傳性腦血管病包括顯性遺傳性腦動(dòng)脈病伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病（CADASIL），遺傳性內(nèi)皮細(xì)胞病、線粒體腦病伴隨乳酸血癥和中風(fēng)樣發(fā)作（MELAS）等。遺傳性內(nèi)皮細(xì)胞病常常出現(xiàn)視網(wǎng)膜的損害，腦內(nèi)病灶常出現(xiàn)強(qiáng)化以及占位效應(yīng)，而MELAS為母系遺傳病，影像學(xué)多表現(xiàn)為“層狀壞死”，這些都不符合。所以考慮患者為CADASIL可能性大。 血液學(xué)檢查：血、尿、便常規(guī)、血沉、血生化和凝血功能均在正常范圍。 腦脊液檢查：蛋白升高 0.7g/L（正常<0.45），細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，糖、氯化物正常，無寡克隆帶，髓鞘堿性蛋白陰性。 簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）：20分，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）:16分。 超聲心動(dòng)圖：未見異常。 顱腦MRI：右側(cè)基底節(jié)急性腔隙性腦梗死，伴雙側(cè)顳極、額葉及外囊對(duì)稱分布的多灶性等TI長T2信號(hào)。
圖1：患者顱腦MRI
A.FLAIR示雙側(cè)顳葉前部局限性高信號(hào)；B. FLAIR示額上回旁正中區(qū)腦皮質(zhì)下多發(fā)高信號(hào)灶；C.FLAIR示腦白質(zhì)內(nèi)多發(fā)高信號(hào)并累及外囊；D.DWI示右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腔隙性腦梗死。
結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、腦脊液和血液檢查都提示患者很可能為CADASIL。為了確定診斷，我們對(duì)患者進(jìn)行了基因檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)患者NOTCH3基因存在突變。此外，我們對(duì)患者進(jìn)行了皮膚活檢，皮膚活檢也符合CADASIL的病理診斷。
A.NOTCH3免疫組化顯示典型的顆粒狀NOTCH3陽性物質(zhì)沉積血管壁。B.電鏡：在微小動(dòng)脈的平滑肌細(xì)胞表面看到大量的顆粒樣嗜鋨物質(zhì)（GOM）沉積。最終明確患者診斷：常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦?。–ADASIL）。CADASIL是一種成年發(fā)病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病，其致病基因定位于19號(hào)染色體的NOTCH3基因。
臨床特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作的先兆性偏頭痛、缺血性卒中，在病程晚期出現(xiàn)進(jìn)行性或階梯樣發(fā)展的智能減退以及精神異常。CADASIL特征性的病理改變是在電鏡下發(fā)現(xiàn)小動(dòng)脈或微小動(dòng)脈的平滑肌細(xì)胞表面出現(xiàn)顆粒狀嗜鋨物質(zhì)，NOTCH3基因突變是目前診斷CADASIL的金標(biāo)準(zhǔn)。CADASIL的影像學(xué)改變包括多發(fā)腔隙性腦梗死以及白質(zhì)腦病，其中對(duì)稱出現(xiàn)的前顳極、外囊、額上回旁正中區(qū)長T2信號(hào)是本病的特征性影像學(xué)改變。此外，出現(xiàn)在胼胝體和外囊等特殊部位的急性梗死灶也具有提示診斷的價(jià)值。CADASIL作為一種單基因家族性腦小血管疾病，常常需要與皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦?。˙inswanger?。⒅袠猩窠?jīng)系統(tǒng)血管炎、多發(fā)性硬化（MS）、遺傳性內(nèi)皮細(xì)胞病、以及部分線粒體病相鑒別。臨床工作中需要結(jié)合患者的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)、陽性家族史，必要時(shí)進(jìn)行皮膚活檢及基因檢測(cè)進(jìn)行確診。對(duì)于CADASIL的治療，目前尚無有效的方法，主要是針對(duì)偏頭痛、急性卒中、癡呆、精神異常等進(jìn)行對(duì)癥治療。認(rèn)識(shí)此疾病，早期診斷、減少漏診和誤診的發(fā)生，對(duì)臨床醫(yī)生和患者都具有非常重要的意義。參考文獻(xiàn)： [1] Rutten JW et al,Interpretation of NOTCH3 mutations in the diagnosis of CADASIL.Expert Rev Mol Diagn 2014 Jun;145(5)[2] Zhu S et al,CADASIL: Imaging Characteristics and Clinical Correlation.Curr Pain Headache Rep 2016 Oct;2010(10)[3] 王寧，楊子超. CADASILI的臨床研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（11）：1704-1706.[4] 謝淑萍，張津，盧德宏等.伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病（附一個(gè)家系臨床，病理，影像及分子遺傳學(xué)研究）[J].中華神經(jīng)科雜志，2000，33（5）：272-276.本文來源：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道
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