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在腎內(nèi)科遇到MN的病人，讓我印象深刻。

因?yàn)椴∪撕苣贻p，他老婆懷孕待產(chǎn)，很焦慮。

不敢去想每個(gè)病人身后的家庭，細(xì)思難過(guò)——在孕婦最需要全家人關(guān)心、照顧的時(shí)候，孕婦本人卻要親自上陣，去醫(yī)院照顧生病的老公；在生產(chǎn)后，本來(lái)老公可以掃掃地、抱抱孩子，而男主人卻因?yàn)樽鲞^(guò)腎穿，不能彎腰，不能腰部用力。

所以，所有的活都理所應(yīng)該。 確實(shí)，錢(qián)能解決一切，如果有錢(qián)，請(qǐng)保姆就可以了。

其實(shí)病人關(guān)心的問(wèn)題就是：這病從哪里來(lái)？我要怎么治？以后會(huì)怎樣。

復(fù)習(xí)下膜性腎病。膜性腎病是個(gè)病理診斷。是非糖尿病成人發(fā)生腎病綜合征最常見(jiàn)的原因之一。在腎病綜合征活檢中占1/3。從哪里來(lái)：通常為原發(fā)性疾病，但也可與：乙肝抗原血癥、自身免疫性疾病、甲狀腺炎、腫瘤和藥物（NSAIDs（對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等，這就是感冒或姨媽痛的時(shí)候吃的解熱鎮(zhèn)痛藥））、金、青霉胺和卡托普利）。

在腎內(nèi)科，從主任到帶教，都強(qiáng)調(diào)了，腫瘤導(dǎo)致的膜性腎病。這個(gè)最致命，比起其他的藥物或自身免疫疾病來(lái)說(shuō)。這個(gè)時(shí)候，有錢(qián)的建議自費(fèi)7000元的PETCT，除了貴，有輻射，做完后多喝水，離小孩子遠(yuǎn)點(diǎn)，沒(méi)什么壞處。而沒(méi)錢(qián)的，那就是費(fèi)時(shí)費(fèi)力、有可能也沒(méi)用，但是可報(bào)銷(xiāo)的腦、胸腹部平掃、胃鏡、腸鏡。 中國(guó)報(bào)道的膜性腎病比例在升高，有提示說(shuō)與環(huán)境污染有關(guān)。對(duì)白種人的研究提示：特發(fā)性的膜性腎病在40歲以上白人男性多見(jiàn)。女性出現(xiàn)要考慮狼瘡（所以，風(fēng)濕免疫譜都查）。

兒童較少發(fā)生，發(fā)生時(shí)常伴有乙肝，偶爾魚(yú)自身免疫性疾病或甲狀腺疾病有關(guān)。 伴有腎病綜的膜性腎病，未經(jīng)治療，5年、10年、15年時(shí)終末腎病的發(fā)生率為14%，35%，41%。但是如果沒(méi)有腎病范圍的蛋白尿（即蛋白尿≤2g/d）的話，10年ESKD發(fā)生率低至2%。 簡(jiǎn)單說(shuō)就是，不治療也可能沒(méi)啥事，但是有蛋白尿總之是不好的，最好要把蛋白尿控制住。 人類(lèi)膜性腎病中的抗原 磷脂酶A2受體，PLA2R，是在腎小球祖細(xì)胞中高度表達(dá)的跨膜受體，是原發(fā)性疾病的主要抗原。IgG4是最主要的PLA2R抗體。在多個(gè)研究中發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性MN，PLA2R Ab的陽(yáng)性率為57%-82%，且與臨床狀態(tài)密切相關(guān)。PLA2Ab滴度低與自發(fā)緩解有關(guān)（看看怎么研究的，寫(xiě)C時(shí)用），滴度高與臨床進(jìn)展快有關(guān)。

據(jù)帶教說(shuō)，這些人1/3可以自發(fā)緩解，1/3維持這個(gè)樣子，1/3會(huì)變?yōu)槟蚨景Y。 現(xiàn)在臨床上使用的是利妥昔單抗，這種用于B細(xì)胞淋巴瘤治療的靶向藥物。作用是殺掉所有B細(xì)胞，讓機(jī)體重新長(zhǎng)細(xì)胞，長(zhǎng)出來(lái)的可能是好的，也可能不好。療程結(jié)束后，3個(gè)月評(píng)估。 由于疾病的臨床病程多為良性，且現(xiàn)有治療有些藥物有毒，應(yīng)只對(duì)腎病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)最大伙伴有嚴(yán)重癥狀性腎病綜的原發(fā)性膜性腎病考慮免疫治療。 ESKD風(fēng)險(xiǎn)高：男性、＞60，就診時(shí)血肌酐（＜133）升高，蛋白尿（＞8-10g/24h）； 女性，年輕，蛋白排泄進(jìn)行性下降，蛋白尿不在腎病范圍預(yù)后好。 亞裔預(yù)后好。

但在臨床上問(wèn)了一下，有條件的就上免疫治療，推薦一線用藥，但確實(shí)有些人用了以后效果不佳，又變回激素+CTX的。 所有膜性腎病的一般處理包括：控制血壓，通過(guò)抑制RAAS來(lái)減少蛋白尿，治療血脂異常以及對(duì)特定患者抗凝。其實(shí)就是腎病綜合征的常見(jiàn)處理：控制血壓、降血脂、抗凝。此外：限制Na的攝入、利尿劑去水腫和保證營(yíng)養(yǎng)（雖然說(shuō)常規(guī)處理，但臨床上真正怎么用藥，我還有很長(zhǎng)的road to go）

抗高血壓：無(wú)研究與MN預(yù)后關(guān)系，但嚴(yán)格控制血壓可減緩其他非DM性慢性腎臟病進(jìn)展速度。 RAAS抑制：幾乎對(duì)所有蛋白尿性CKD都推薦使用ACEI或ARB，因?yàn)榭赡軙?huì)顯著降低疾病進(jìn)展。

在MN中，ACEI或ARB的保護(hù)作用較弱。但高血壓，還是會(huì)用的。ACEI或ARB有各種普利，如卡托普利、依那普利，（但有的資料說(shuō)在血肌酐大于265umol/L，血容量不足的時(shí)候慎用，加重?fù)p傷） 馬來(lái)酸依那普利，ACEI類(lèi)，10mg/片，qd。開(kāi)始劑量可以為5-10mg，qd或bid使用。肌酐清除率降低的，減量。 代文（纈沙坦膠囊） ARB類(lèi)，80mg /片，qd，2周起效，4周達(dá)最大療效。

降脂療效：高血脂的治療主要用他汀類(lèi)藥物，有建議用中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。（如：阿托伐他汀 20mg /天，瑞舒伐他汀，普伐他汀，）阿托伐他汀經(jīng)過(guò)肝臟代謝，不需要根據(jù)CKD情況減少劑量，此外有腎臟保護(hù)和減輕蛋白尿的作用。

降甘油三酯：貝特類(lèi)不建議使用。建議生活干預(yù)。但是當(dāng)甘油三酯＞10mmol/L的，可能需要治療，防止自發(fā)胰腺炎和心血管風(fēng)險(xiǎn)。若患者吃著他汀類(lèi)藥物，通常不使用貝特類(lèi)（力平之）治療。但是對(duì)于生活干預(yù)后仍大于10的，治療，臨床上用了依折麥布（10mg qd）這個(gè)是抑制小腸對(duì)膽固醇的吸收來(lái)減少血液中膽固醇含量。 抗凝：深靜脈血栓、深靜脈血栓或肺栓塞。

對(duì)于很晚期的，不可逆的腎損害，如超聲顯示腎臟＜8cm，總之現(xiàn)在就記住，腎沒(méi)有挽救希望了，就是對(duì)癥治療+腎臟替代治療。

關(guān)于利妥昔單抗和環(huán)孢素治療的比較。在大量蛋白尿但腎功能大部分保存的原發(fā)性膜性腎病中，臨床試驗(yàn)證據(jù)支持，利妥昔單抗治療優(yōu)于環(huán)孢素CTX。 關(guān)于糖皮質(zhì)激素+細(xì)胞毒治療與CTX或單純支持治療比較。對(duì)于中危組和腎功能惡化的原發(fā)性MN，前者優(yōu)于后者。 但是沒(méi)有在高危組中直接比較利妥昔單抗和CTX。

記住：實(shí)際在臨床上能負(fù)擔(dān)得起10萬(wàn)一個(gè)療程，并且能接受用了可能不見(jiàn)好風(fēng)險(xiǎn)的就一線用利妥昔單抗。用之前要排除腫瘤和感染性疾??；用的時(shí)候，要給丙球+甲強(qiáng)龍，再用利妥昔單抗，第一次用要上心電監(jiān)護(hù)，第一袋藥：初始滴速：18ml/h，后每30min增加50ml/h，最大不超過(guò)400ml/h。