上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科上海市消化疾病研究所 王綺夏 馬雄

肝臟作為機(jī)體重要的免疫代謝器官，通過門靜脈與腸道系統(tǒng)建立了經(jīng)典的“肝-腸軸”。肝臟是中心免疫器官，能夠接收腸道菌群來源的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和內(nèi)毒素，腸道內(nèi)穩(wěn)態(tài)的破壞會(huì)導(dǎo)致免疫狀態(tài)改變和各種肝臟疾病。腸道菌群與肝臟內(nèi)的多種免疫細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞、自然殺傷性T細(xì)胞、γδT細(xì)胞和黏膜相關(guān)恒定T細(xì)胞等）有密切關(guān)系。膽汁酸對(duì)腸道內(nèi)穩(wěn)態(tài)和肝-腸軸的相互作用有重要影響。酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、AILDs等肝病患者中，存在腸屏障受損、菌群組成和代謝物改變、肝臟免疫信號(hào)活化和毒素積累等特征。

2018年，筆者課題組發(fā)現(xiàn)未經(jīng)治療的PBC患者腸道菌群發(fā)生紊亂，微生物多樣性和菌群結(jié)構(gòu)均發(fā)生顯著改變。經(jīng)過熊去氧膽酸治療后，這種狀況得到部分改善。最新研究提示，腸道菌群也參與了AIH的發(fā)病進(jìn)程。Vieira SM等發(fā)現(xiàn)在自身免疫性疾病模型小鼠中，腸道鶉雞腸球菌可移位至肝臟，誘導(dǎo)肝內(nèi)免疫反應(yīng)，給予抗生素治療后，可有效提高小鼠的生存率。同時(shí)，他們?cè)贏IH患者肝內(nèi)也發(fā)現(xiàn)存在鶉雞腸球菌，而正常肝組織和非AIH肝病患者肝內(nèi)的鶉雞腸球菌含量極低。2020年，筆者課題組通過16s rRNA測(cè)序方法對(duì)91例AIH患者和98例健康對(duì)照者的糞便菌群結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面分析，發(fā)現(xiàn)未經(jīng)激素治療的AIH患者腸道菌群alpha多樣性降低，且總體菌群結(jié)構(gòu)和健康人群有所不同。與健康對(duì)照者相比，AIH患者11個(gè)菌屬的相對(duì)豐度在兩組之間呈現(xiàn)顯著差異，在糖皮質(zhì)激素治療前的AIH患者中，相對(duì)豐度增高的菌屬有韋永氏球菌屬、克雷伯桿菌屬、鏈球菌屬和乳酸菌屬等4個(gè)菌屬。腸道菌群系列研究是筆者課題組利用已建立的大樣本PBC和AIH隊(duì)列，借助16s rRNA測(cè)序技術(shù)全面分析了AILDs患者的腸道菌群變化及其與臨床指標(biāo)和轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性。鑒定疾病特征性的腸道菌群改變，同時(shí)篩選了與疾病進(jìn)展及治療應(yīng)答相關(guān)的潛在生物標(biāo)志物，可望用于診斷和臨床監(jiān)測(cè)。膽汁酸和腸道菌群存在緊密的相互作用。2020年，筆者課題組研究發(fā)現(xiàn)PBC患者中糞便和血清的膽汁譜均發(fā)生改變，且與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)；次級(jí)膽汁酸水平與PBC中富集的細(xì)菌顯著相關(guān)，表明腸道菌群失衡可能直接影響膽汁酸的脫羥基過程。系列腸道微生態(tài)研究從“腸肝對(duì)話”層面揭示了AILDs的發(fā)病機(jī)制，為下一步“肝病腸治”提供了有力理論依據(jù)。

PBC是一種最常見的AILDs，針對(duì)膽管上皮細(xì)胞的自身免疫介導(dǎo)、以小葉間膽管非化膿性破壞為特征。髓系源性抑制細(xì)胞（myeloid derived suppressor cells,MDSCs）是一群來源于骨髓的祖細(xì)胞和未成熟髓細(xì)胞的異質(zhì)性細(xì)胞群，是參與“肝-骨對(duì)話”的重要免疫細(xì)胞成員之一。MDSCs是維持PBC患者肝內(nèi)免疫穩(wěn)態(tài)的重要負(fù)性調(diào)控細(xì)胞，具有潛在免疫治療價(jià)值。CCN1通過與MDSCs表面的整合素受體integrinαMβ2結(jié)合，可誘導(dǎo)STAT3的磷酸化，從而促進(jìn)MDSCs擴(kuò)增；并可誘導(dǎo)MDSCs高表達(dá)iNOS，發(fā)揮對(duì)T細(xì)胞增殖的免疫抑制作用。此外，我們?cè)贗gG4-SC患者中觀察到擴(kuò)增活化的MDSCs可促進(jìn)肝內(nèi)免疫向Th2型過度活化并抑制Th1分化，加重IgG4SC的免疫穩(wěn)態(tài)的失衡和纖維化進(jìn)展。RANKL誘導(dǎo)的MDSCs信號(hào)途徑可能作為未來治療IgG4SC的免疫治療靶點(diǎn)。黏膜相關(guān)恒定T細(xì)胞（mucosal-associated invariant T cells，MAIT cells）是一類新近發(fā)現(xiàn)的天然免疫細(xì)胞，主要存在于上皮和黏膜組織。PBC及AIH患者較健康對(duì)照者外周血循環(huán)MAIT細(xì)胞的比例降低。肝細(xì)胞在膽汁酸誘導(dǎo)下能夠高表達(dá)IL-7并促使MAIT細(xì)胞在PBC患者中向肝臟趨化的能力增強(qiáng)，且其分泌細(xì)胞因子IL-17、顆粒酶B顯著增多，提示肝細(xì)胞能夠通過影響膽汁酸信號(hào)通路而成為連接膽管損傷及天然免疫的橋梁，進(jìn)而參與PBC的發(fā)病過程。

膠原三股螺旋重復(fù)蛋白1（collagen triple helix repeat containing 1，CTHRC1）是一種高度保守的細(xì)胞外基質(zhì)糖蛋白。在瘢痕疙瘩形成過程中，CTHRC1可抑制TGF-β1信號(hào)通路誘導(dǎo)的膠原合成。因此，CTHRC1可能具有調(diào)節(jié)肝纖維化的潛力。我們?cè)赑BC患者中發(fā)現(xiàn)CTHRC1蛋白主要表達(dá)于肝內(nèi)匯管區(qū)。免疫熒光共定位發(fā)現(xiàn)CTHRC1陽性細(xì)胞還同時(shí)表達(dá)desmin（星狀細(xì)胞的表面標(biāo)志物）和α-SMA蛋白（表達(dá)于活化的星狀細(xì)胞），證實(shí)肝內(nèi)匯管區(qū)的CTHRC1陽性細(xì)胞為活化的星狀細(xì)胞。PBC患者肝纖維化分期與肝內(nèi)CTHRC1蛋白的表達(dá)呈正相關(guān)。研究提示CTHRC1蛋白可能在PBC肝纖維發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。血清CTHRC1蛋白水平或可作為評(píng)估PBC患者肝內(nèi)纖維化和炎癥程度的潛在生化指標(biāo)。

骨質(zhì)疏松是PSC導(dǎo)致的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，終末期患者肝移植后接受的免疫抑制治療亦是骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素。德國(guó)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，Th17細(xì)胞頻率和PSC的低骨量相關(guān)。PSC患者增多的Th17細(xì)胞及其分泌的IL-17可能通過促進(jìn)破骨細(xì)胞生成而造成骨吸收增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致骨量減少和骨質(zhì)疏松。此研究通過PSC動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)，提出中和IL-17作為一種抗吸收療法治療骨質(zhì)疏松的可能。

隨著高通量技術(shù)和人工智能技術(shù)的迅速發(fā)展，依托多維分子生物標(biāo)志物檢測(cè)平臺(tái)與新發(fā)現(xiàn)的特異性抗原、抗體，利用人工智能技術(shù)，從大數(shù)據(jù)中挖掘潛在生物標(biāo)志物，并通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行合理的模擬建立模型觀察研究，是最終建立AILDs早期篩查和診斷指標(biāo)體系的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步是一段不屈不撓的征程。從政府層面來看，需要進(jìn)一步加大對(duì)于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的支持力度，建立健全研究型醫(yī)院、醫(yī)學(xué)中心、研究所以及實(shí)驗(yàn)室平臺(tái)的科學(xué)體系和機(jī)構(gòu)化制度，更好地開展為國(guó)家和人類利益服務(wù)的科學(xué)研究與探索。