【原】“癌王”晚期，面對(duì)截然不同的專家方案，該找誰(shuí)“一錘定音”？

盛諾一家 2021-02-25

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被稱為“癌王”的胰腺癌，是一種起源于胰腺導(dǎo)管上皮及腺泡細(xì)胞的惡性腫瘤，由于早期階段癥狀不明顯，很難被檢出，且進(jìn)展速度迅猛，大多數(shù)患者確診時(shí)已處于難以手術(shù)根治的中晚期。

晚期胰腺癌的治療，通常以全身藥物治療為主。如果不能盡快壓制住腫瘤，患者病情往往會(huì)急速惡化。

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可以說(shuō)，這是在與病魔甚至死神賽跑。

但如果在治療中，找了不同專家，他們給出的方案卻出現(xiàn)重大分歧，患者該怎么辦？

今天我們要分享的案例，正是這種情況。

治療關(guān)鍵期，兩種方案到底哪個(gè)對(duì)？

近年來(lái)，海先生（化名）由于不明原因的體重下降，出于謹(jǐn)慎就去了醫(yī)院做了檢查，結(jié)果被確診為晚期胰腺癌，肝多發(fā)轉(zhuǎn)移。

經(jīng)FoundationOne CDx基因檢測(cè)顯示，海先生存在KRAS、TP53和ARID1A突變，無(wú)免疫治療敏感指標(biāo)，存在BRCA2和PALB2等基因的意義不明變異。

據(jù)此，醫(yī)生表示，海先生不適合靶向治療和免疫治療，因此不久后，開始實(shí)施mFOLFIRINOX化療方案。

該方案是劑量改良版的FOLFIRINOX方案，由亞葉酸鈣、氟尿嘧啶、伊立替康和奧沙利鉑四種藥物構(gòu)成。

在化療頭一個(gè)周期結(jié)束后，海先生的復(fù)查結(jié)果顯示，腫瘤標(biāo)志物CA199從開始的157U/ml漲到了934U/ml，這表示該方案可能無(wú)效。

雖然醫(yī)生讓海先生繼續(xù)使用該方案治療，并且上調(diào)了藥物劑量，但海先生仍然十分擔(dān)心治療無(wú)效和病情進(jìn)展。

帶著這樣的疑慮，海先生先后咨詢了香港和上海兩家知名醫(yī)院的專家，然而，專家們的意見(jiàn)卻并不統(tǒng)一：

香港專家認(rèn)為，如果當(dāng)前方案無(wú)效，下一步應(yīng)嘗試吉西他濱+白蛋白紫杉醇化療方案。如果此方案也無(wú)效，則考慮免疫治療。如果免疫治療也無(wú)效，則考慮入組臨床試驗(yàn)。
上海專家認(rèn)為，如果當(dāng)前方案無(wú)效，應(yīng)考慮直接參加BBI-608（又名Napabucasin）的臨床試驗(yàn)。

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到底誰(shuí)的意見(jiàn)更可信？海先生無(wú)從判斷，因此也沒(méi)法做出選擇，于是，他把目光移向海外。

病情不等人，很快，海先生通過(guò)盛諾一家聯(lián)系了美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的一位胰腺癌專家，希望通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診的形式，請(qǐng)哈佛專家?guī)妥约骸耙诲N定音”。

哈佛專家意見(jiàn)分享：

為海先生提供遠(yuǎn)程會(huì)診的專家，同時(shí)也是哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的內(nèi)科學(xué)副教授。在詳細(xì)了解海先生既往病情和治療史等信息后，專家給出了下列意見(jiàn)：

如果評(píng)估當(dāng)前化療方案無(wú)效，后續(xù)該如何治療？

如果再次評(píng)估顯示mFOLFIRINOX方案無(wú)效，那么我會(huì)建議使用吉西他濱+白蛋白紫杉醇的化療方案。在MPACT臨床試驗(yàn)中，曾顯示這個(gè)化療組合比起單藥吉西他濱來(lái)說(shuō)，有效率和生存率方面均有改善。

此外，該方案和mFOLFIRINOX方案的用藥沒(méi)有重疊，因此可能有效。

關(guān)于上海醫(yī)生提出的入組BBI-608臨床試驗(yàn)，我認(rèn)為也存在合理性。此前確實(shí)有一項(xiàng)早期的臨床試驗(yàn)顯示Napabucasin可能對(duì)胰腺癌有效，不過(guò)這有待更大規(guī)模的對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。

一項(xiàng)名為CanStem11的臨床試驗(yàn)比較適合這位患者，因?yàn)樵谶@個(gè)試驗(yàn)中，患者有機(jī)會(huì)用到吉西他濱+白蛋白紫杉醇+Napabucasin方案，即便Napabucasin無(wú)效，另外兩個(gè)藥也可能有效。

如果試驗(yàn)中不含吉西他濱/白蛋白紫杉醇，那么我建議患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇入組。

除上述方案外，靶向治療和免疫治療有可能作為后續(xù)備選方案嗎？

關(guān)于靶向治療：

關(guān)于PARP抑制劑（奧拉帕利或尼拉帕利），2019年的ASCO會(huì)議上，一項(xiàng)名為POLO的全球多中心臨床試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，針對(duì)BRCA1/BRCA2胚系（遺傳）突變的胰腺癌患者，奧拉帕利使患者中位無(wú)進(jìn)展生存期延長(zhǎng)近一倍，并顯著降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)目前的指南，我會(huì)建議所有胰腺癌患者都進(jìn)行胚系DNA檢測(cè)。不過(guò)這位患者的基因檢測(cè)結(jié)果顯示，該患者的BRCA2和PALB2突變并不是有藥突變，所以可能他無(wú)法從PARP抑制劑中獲益。

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關(guān)于免疫治療：

目前來(lái)說(shuō)，免疫治療尚未被證實(shí)對(duì)胰腺癌有明確的療效。雖然一項(xiàng)BL8040聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑Keytruda治療一線化療后進(jìn)展的晚期胰腺癌試驗(yàn)顯示，該免疫聯(lián)合方案可能對(duì)患者有益，但臨床試驗(yàn)的階段仍處于早期，證據(jù)仍顯不足。

因此，我不建議患者在臨床試驗(yàn)外使用免疫療法。

頻消融、海扶刀、TOMO刀或其他局部治療方式，能否讓患者獲益？

由于患者影像結(jié)果顯示肝臟有多發(fā)散在病灶，我推測(cè)患者還有其他太小而無(wú)法掃描出的轉(zhuǎn)移灶。即便對(duì)肝臟進(jìn)行局部治療，其他部位將來(lái)幾乎必然會(huì)進(jìn)一步出現(xiàn)其他病灶。

目前，諸如動(dòng)脈栓塞治療或其他局部治療方式，我認(rèn)為并不值得患者去進(jìn)行嘗試，因?yàn)榭深A(yù)見(jiàn)的收益并不明確。

是否還有手術(shù)根治機(jī)會(huì)？什么情況下可能實(shí)施手術(shù)？

我反對(duì)實(shí)施手術(shù)。

即便是僅在胰腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)且可以直接切除的胰腺癌，存在隱匿的微轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也有90%；而對(duì)于已經(jīng)存在肝臟多發(fā)病灶的這名患者，通過(guò)手術(shù)切除胰腺和肝臟全部可見(jiàn)病灶，從而長(zhǎng)期控制疾病的可能性幾乎不存在。

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會(huì)診小結(jié)：

1、海先生在一線化療效果不明確、很可能需要更換方案的關(guān)鍵期，遭遇了專家意見(jiàn)有分歧的情況。實(shí)際上，很多癌癥患者都有類似的經(jīng)歷。

對(duì)于晚期患者來(lái)說(shuō)，時(shí)間無(wú)比寶貴，如不能盡快找出合適的方案，那么很可能會(huì)在猶豫中耽誤病情，或者做錯(cuò)選擇，給患者造成難以挽回的傷害。

通過(guò)本次哈佛專家遠(yuǎn)程會(huì)診，海先生獲得了關(guān)鍵的第二診療意見(jiàn)，明確了下一步的治療方向，也消除了自身所有疑慮。

2、從海先生提出的幾個(gè)問(wèn)題可以看出，他對(duì)于靶向治療、免疫治療、手術(shù)、局部介入治療等都非常關(guān)注。

但從咨詢結(jié)果來(lái)看，這些療法并不適合海先生現(xiàn)在的情況。一旦因?yàn)檫^(guò)度焦急，海先生選擇去優(yōu)先嘗試這些療法，則很可能會(huì)白白浪費(fèi)掉寶貴的治療時(shí)間導(dǎo)致病情進(jìn)展，甚至受到完全沒(méi)必要的身體損傷（如嘗試手術(shù)或局部治療）。