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上次說到在中動脈里尤其是累及上下干M2甚至更遠的地方，對吻支架能否有效打開，是否會影響中動脈血流，最近碰巧遇到一例出血中動脈動脈瘤病例，正好回答了這個問題，這姑且算作佩弦自急專題的第二期，各位同道請聽我慢慢道來。 女患，蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病15小時，神清語明，Hunt-Hess分級Ⅱ級。頭CT顯示（左側(cè)側(cè)裂高密度影）因沒法遮擋患者姓名這里我就不放了。DSA造影證實左側(cè)大腦中動脈動脈瘤位于M2段，同時動脈瘤累及中動脈島蓋支。載瘤動脈與累及的分支成角較大近乎平行。第一反應(yīng)，開刀可能更合適，與家屬反復(fù)交代后家里就是要求介入（具體原因這里不透露了，有興趣的小伙伴可以私信我），片子如下圖。 術(shù)前正位造影 術(shù)前側(cè)位造影 3D測量顯示:載瘤動脈近端管徑2.12mm，遠端管徑1.91mm,累及的島蓋支血管直徑1.03mm,瘤頸3.2mm, 幸好手里最近有神器——Atlas,于是咱就試試唄，單支架先保護島蓋支，成籃試試，如果不行雙支架唄。  第一根SL-10塑了個J型，原打算J型導管有機會使導絲直接超選進分支血管內(nèi)，就避免了瘤內(nèi)呈袢的風險。結(jié)果事與愿違，Synchro導絲總是進入載瘤動脈遠端，微導管根本沒法在載瘤動脈內(nèi)呈J型，一狠心干脆直接放到載瘤動脈遠端了。 取另一根SL-10微導管，頭端塑了個小彎，換了根Traxcess導絲頭端同樣塑了個小彎，瘤內(nèi)呈袢終于超選入分支血管內(nèi)，反復(fù)微微旋轉(zhuǎn)導絲，將導絲走的足夠遠，終于心驚膽戰(zhàn)的把第二根SL-10微導管放在分支血管遠端了。接下來瘤內(nèi)解袢成功，心終于放下了一大半。 首先通過第二根微導管釋放第一枚Atlas 3.0*21支架，支架釋放過程中高度緊張，因其沒有頭端導絲，生怕支架錨定不穩(wěn)滑進瘤頸內(nèi)，好在釋放的夠慢。 造影可見分支血管受支架影響角度明顯改變，但支架內(nèi)血流通常。 隨后回撤支架輸送系統(tǒng)同時跟進SL-10微導管，嘗試支架穿網(wǎng)孔，結(jié)果回撤支架輸送系統(tǒng)過程中由于張力作用，SL-10微導管穿過支架直接進入了動脈瘤內(nèi)（當時也嚇了一跳）。 仔細看微導管位置偏于瘤體側(cè)壁，位置不理想，于是回撤微導管，重新上Synchro微導絲穿支架后將微導管放入動脈瘤腔中部。 接下來的事就簡單了，選了一枚Target 5*20成籃，開始造影還算滿意，似乎不大影響載瘤動脈血流(琢磨是否可以就一個支架收手呢)。 隨后依次填入Target 4*15, TJWY 3*12等多個彈簧圈，結(jié)果再次造影發(fā)現(xiàn)似乎第一枚成籃圈靠近瘤頸的袢有向瘤頸突入的傾向，本著安全第一的原則開始釋放第二枚Atlas 3.0*15支架。支架遠端順利打開，穹窿效應(yīng)明顯，能夠有效將彈簧圈壓入動脈瘤腔內(nèi)，載瘤動脈近端兩支架重合部分其并未打開， 貼在了血管壁和第一枚支架之間，但并未影響血流。 隨后繼續(xù)填入兩枚彈簧圈封閉瘤頸（瘤頸沒敢太密，怕圈陷入支架內(nèi)血栓），觀察10分鐘，再次造影顯示載瘤動脈和島蓋支血流通暢，OK收工，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后工作角度造影。  術(shù)后正位造影。 術(shù)后側(cè)位造影。 總結(jié) 1.對于中動脈M2及遠端的寬頸動脈瘤，應(yīng)用低剖面小直徑支架仍是目前治療的首選之一，目前臨床常用的LVIS Junior, Leo Baby及Atlas均可由彈簧圈微導管進行輸送，均具有良好的通過性。 2.對于此病例而言，證實了支架對吻釋放在直徑2mm的血管內(nèi)仍是可行的，并不影響血流。 |
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