【原】臨床中來之一：我為什么全程接種乙肝疫苗而又患了乙肝？

新用戶8825scGG 2021-02-24

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作者簡介

程書權(quán)

桂林市第三人民醫(yī)院肝病科主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師；桂林市傳染病與肝病學(xué)會主任委員，桂林市傳染病醫(yī)院肝病科主任。

由于HBV感染后機體清除的長期、緩慢與艱辛性，且漫長的疾病過程中還有肝硬化、肝細胞癌變兩把利刃懸掛于患者的頭頂。因此，乙肝五項感染標志的檢測正日益受到入職者和健康體檢人群的關(guān)注。

這五項指標內(nèi)容中，除第二項即抗-HBs陽性表示人體已獲得對HBV感染抵抗的免疫能力之外，其余四項中任何一項陽性即可能表示已經(jīng)與HBV有過“親密接觸”。

其中重要的是第1，3，5項同時陽性（HBsAg、HBeAg、抗-HBc）或第1，4，5項同時陽性（第4項為抗-HBe)，這就是令人望而生畏且大名鼎鼎的“大三陽”和“小三陽”了。其實這些項目的任何一項或者幾項同時陽性并不能表示體內(nèi)存在有多少HBV，僅僅是感染病毒后的一種標志罷了。

確定有否被HBV感染簡單的方法是篩查這個項目，是把感染者自茫茫人海中甄別出來所進行的“摸底”，然后據(jù)此再進一步做HBV DNA確定HBV感染后的復(fù)制狀態(tài)，即體內(nèi)病毒的載量——顯示傳染性的強弱。

一般而言，對按照0-1-6的規(guī)范程序接種過三針乙肝疫苗者，檢測血液應(yīng)為抗-HBs陽性，即獲得了保護性抗體，不再會被HBV感染，不再出現(xiàn)諸如“大三陽”或“小三陽”那樣的情況。

但臨床接種疫苗后的HBV感染者卻屢見不鮮，似乎“打了乙肝疫苗就不再患乙肝”成了悖論。本文為大家剖析這個問題。

1.乙肝疫苗接種與抗體產(chǎn)生：

“醫(yī)生，我已經(jīng)全程注射完了三針乙肝疫苗，為什么現(xiàn)在還是患了乙肝？”這是臨床常遇到的“天問”，也是不少青少年患者尤其是年輕的“準父母”在接受婚檢或孕檢時被告知已感染了HBV，心里產(chǎn)生的疑問。

的確，自1992年乙肝疫苗納入國家計劃免疫給新生兒免費接種三針以來，已極大的減少了HBV在子代中的感染率（由10%左右到0.32%）。但限于當(dāng)時的醫(yī)療衛(wèi)生條件，早期的接種對象中并非對妊娠母體各個都做乙肝五項檢測，其中許多早已被HBV感染而肝功能尚正常者（即所謂“乙肝病毒攜帶者”）未被發(fā)現(xiàn)和甄別，致使部分子女自一出生即被母體將HBV作為“傳家寶”一樣傳遞下來，并且在肝細胞中“安營扎寨”賴著不走，且不斷地繁衍復(fù)制。

由于HBV在子代先于乙肝疫苗而到，因而可以“喧賓奪主”，此后再怎么接種體內(nèi)也不能產(chǎn)生抗體了。所謂的“乙肝疫苗”本身即為HBV的“外衣”——HBsAg，通常是在釀酒酵母菌等微生物中運用基因工程的方法將HBsAg大量地表達出來，而后再滅活HBV，富集出HBsAg制成疫苗，每支含有5～10μg的劑量。而被接種對象——已被感染的小兒此時身體內(nèi)不僅HBsAg的數(shù)量遠超過已接種的這點藥物，且為一個個完整的病毒顆粒，還含有HBeAg、HBcAg、HBV DNA等等，所以致使接種失敗。

2.影響接種后抗體產(chǎn)生的因素：

由于初生嬰兒的免疫系統(tǒng)尚不完備，先到為主的HBV在體內(nèi)完全可以逃逸免疫系統(tǒng)的識別，把病毒當(dāng)成“自家人”而與之“和平共處”。隨著年齡的不斷增長而完善的免疫功能，對此后入侵體內(nèi)的各種病原體可以產(chǎn)生全面防御，對HBV的肆虐確只能“熟視無睹”、無可奈何。

另外，疫苗的品質(zhì)和接種次數(shù)也直接影響抗-HBs的產(chǎn)生。血源疫苗免疫效果遠遜色于基因工程疫苗，現(xiàn)已被淘汰。已有研究發(fā)現(xiàn)，接種第一針疫苗后僅有30%左右的人能夠產(chǎn)生抗體，第二針可達50%~70%，第三針完成后則有90%~95%的抗體生成率。

目前，我國統(tǒng)計：首針疫苗接種率為99.6%，完成三針者僅95.6%，提示依從性亟待提高。其次，同樣接種完三針的人體內(nèi)抗體水平也不盡相同。如正常無抵抗力的人群體內(nèi)抗-HBs水平為0-10mIU/ml，有的雖然未接種過乙肝疫苗，體內(nèi)這種抗體亦可能呈陽性，但多數(shù)處于稍高于檢測線的較低水平。此時，尚不能完全抵御HBV的侵襲。因此，注射疫苗要求完成三針且接種完成后1~6個月內(nèi)建議化驗一下抗體水平。如能高于10倍檢測正常值表示抗體足夠多，至少在30年甚至更長的時間內(nèi)不需要再次接種；如低于10倍正常值水平表示抗體產(chǎn)生不足，需加強注射一次。但是，少數(shù)人由于免疫耐受或其他未知因素，接種后機體可能一直不能產(chǎn)生抗-HBs。

有的兒童因為父母之一感染了HBV，但由于病毒載量較低或已經(jīng)應(yīng)用了抗病毒藥物阻斷治療，子代血液檢測乙肝五項標志雖然陰性，但機體一直處于對疫苗的免疫耐受狀態(tài)，使疫苗接種始終不能成功。對此再次接種可更換疫苗品種或增加每次接種劑量與頻度，或調(diào)控機體的免疫功能，可以增加應(yīng)答幾率。接種前不確定父母HBV是否陽性或免疫功能低下，亦可增加接種密度為0-1-2-6四次，亦有望提高抗體產(chǎn)生機率。

接種疫苗時的年齡對免疫效果也會產(chǎn)生重要影響，已有的大量證據(jù)顯示，嬰幼兒時期接種效果最好，青少年優(yōu)于老年人，女性優(yōu)于男性。

喜歡飲酒者或酗酒者效果較差，有心、腎、腦、肺等系統(tǒng)嚴重基礎(chǔ)疾病或者代謝異常者，患其它肝硬化、慢性中毒、缺血缺氧、糖尿病、貧血、營養(yǎng)不良、原繼發(fā)性免疫缺陷、骨髓增殖不良、惡性腫瘤在化療期間、臟器官移植后，長期透析者等人群，應(yīng)用免疫抑制劑或細胞毒性藥物，感染結(jié)核桿菌、HIV或丙型肝炎等疾病者接種應(yīng)答亦會打折。

另外，過度肥胖者與正常體型條件者相比，接種效果亦略為遜色。可能與注射藥物多停留于沉積皮下的脂肪組織中，脂肪層血供較少，血液循環(huán)較緩，血液濃度較低，抗原提呈較慢，對免疫應(yīng)答和啟動不足有關(guān)。

對此宜酌情增加單次疫苗的用量，以提高單位體積的藥物劑量，亦可更換脂肪較少、血供較豐富的部位，如腹股溝皮下、上臂三角肌等處，避免做臀部皮下或肌肉注射。

3.疫苗接種成功后抗體能夠保持多久：

值得注意的是，已經(jīng)產(chǎn)生抗體的接種人群并非“一勞永逸”終身不變。隨著成長年齡的推移，體內(nèi)的抗體水平可能會逐漸遞減，故三針疫苗接種后宜檢測抗體產(chǎn)生的情況。

定量法抗-HBs處于中低水平（20~99mIU/ml）者或定量法檢測抗體陽性者，宜于接種后的3~5年復(fù)查抗體水平，如已明顯下降或陰轉(zhuǎn)，建議加強注射一次疫苗。

但亦有不同意見。臨床研究發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)接種過疫苗發(fā)生陽轉(zhuǎn)陰者，提示機體曾產(chǎn)生過抗體，即出現(xiàn)過抗-HBs應(yīng)答，人體免疫系統(tǒng)中的記憶細胞會長期保留這一信息，一旦遇到含有HBsAg的物質(zhì)如HBV入侵或接種疫苗，會迅速激活已經(jīng)潛伏下來的免疫功能，盡快產(chǎn)生抗-HBs以抵御HBV這一“外來者”。

這也正是許多產(chǎn)生抗體的人以后雖未復(fù)查過抗-HBs水平，也未再次強化接種疫苗而能夠在接觸HBV后不被感染的重要原因。成年人結(jié)婚后配偶一方有HBV攜帶而對方極少被傳染，主要也是這種緣故。

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