藥物性肝損傷（DILI）是指由各類處方或非處方的化學(xué)藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥（TCM）、天然藥（NM）、保健品（HP）、膳食補(bǔ)充劑（DS）及其代謝產(chǎn)物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損傷。DILI是最常見和最嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)（ADR）之一，重者可致急性肝衰竭（ALF）甚至死亡。

哪些藥物可引起藥物性肝損傷？藥物性肝損傷的危險(xiǎn)因素有哪些？藥物性肝損傷的臨床癥狀是怎樣的？當(dāng)哪些指標(biāo)異常的時(shí)候，需要警惕藥物性肝損傷？藥物性肝損傷的治療原則又是什么？這些你都了解嗎？

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目前已知全球有1100多種上市藥物具有潛在肝毒性，常見的包括非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、抗感染藥物（含抗結(jié)核藥物）、抗腫瘤藥物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥、心血管系統(tǒng)用藥、代謝性疾病用藥、激素類藥物、某些生物制劑和TCM-NM-HP-DS等。

急性DILI

急性DILI的臨床表現(xiàn)通常無特異性，潛伏期差異很大，可短至一至數(shù)日、長達(dá)數(shù)月。多數(shù)患者可無明顯癥狀，僅有血清ALT、AST及ALP、GGT等肝臟生化指標(biāo)不同程度的升高，部分患者可有乏力、食欲減退、厭油、肝區(qū)脹痛及上腹不適等消化道癥狀。淤膽明顯者可有全身皮膚黃染、大便顏色變淺和瘙癢等。少數(shù)患者可有發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增多甚至關(guān)節(jié)酸痛等過敏表現(xiàn)，還可能伴有其他肝外器官損傷的表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性肝衰竭（ALF）或亞急性肝衰竭（SALF）。

慢性DILI

慢性DILI在臨床上可表現(xiàn)為慢性肝炎、肝纖維化、代償性和失代償性肝硬化、AIH樣DILI、慢性肝內(nèi)膽汁淤積和膽管消失綜合征（VBDS）等，少數(shù)患者還可出現(xiàn)肝竇阻塞綜合征/肝小靜脈閉塞?。?span style="font-size: 15px;letter-spacing: 2px;text-align: justify;text-indent: 30px;">SOS/VOD）及肝臟腫瘤等，SOS/VOD可呈急性，并有腹水、黃疸、肝臟腫大等表現(xiàn)。

DILI診斷成立必須同時(shí)具備：

服藥史、肝損傷、藥物與肝損傷之間的因果關(guān)系。

排他性診斷：排除其他疾病

DILI臨床診斷目前仍為排他性診斷，應(yīng)結(jié)合用藥史、臨床特征和肝臟生化學(xué)指標(biāo)動(dòng)態(tài)改變的特點(diǎn)、藥物再刺激反應(yīng)、其他肝損傷病因的排除等進(jìn)行綜合分析。肝活檢組織學(xué)檢查有助于診斷和鑒別診斷。

下列情況應(yīng)考慮肝組織活檢：

?經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能確診DILI，尤其是自身免疫性肝炎（AIH）仍不能排除時(shí)；

?停用可疑藥物后，肝臟生化指標(biāo)仍持續(xù)上升或出現(xiàn)肝功能惡化的其他跡象；

?停用可疑藥物1-3個(gè)月，肝臟生化指標(biāo)未降至峰值的50%或更低；

?懷疑慢性DILI或伴有其他慢性肝病時(shí)；

?長期使用某些可能導(dǎo)致肝纖維化的藥物，如甲氨蝶呤等。

DILI的基本治療原則：

?及時(shí)停用可疑肝損傷藥物，盡量避免再次使用可疑或同類藥物；

?應(yīng)充分權(quán)衡停藥引起原發(fā)病進(jìn)展和繼續(xù)用藥導(dǎo)致肝損傷加重的風(fēng)險(xiǎn)；

?根據(jù)DILI的臨床類型選用適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟?/p>

?ALF/SALF等重癥患者必要時(shí)可考慮緊急肝移植。

及時(shí)停用可疑的肝損傷藥物是最為重要的治療措施。

懷疑DILI診斷后立即停藥，約95%患者可自行改善甚至痊愈；少數(shù)發(fā)展為慢性，極少數(shù)進(jìn)展為ALF/SALF。對固有型DILI，在原發(fā)疾病必須治療而無其他替代治療手段時(shí)可酌情減少劑量。

停藥標(biāo)準(zhǔn)：

 多數(shù)情況下血清ALT或AST升高≥３ULN而無癥狀者并非立即停藥的指征。

為避免貿(mào)然停藥可能導(dǎo)致原發(fā)疾病加重的風(fēng)險(xiǎn)，F(xiàn)DA藥物臨床試驗(yàn)中的停藥標(biāo)準(zhǔn)可供參考（出現(xiàn)下列情況之一）：

（１）血清ALT或AST＞８ULN；

（２）ALT或AST＞５ULN，持續(xù)２周；

（３）ALT或AST＞３ULN，且TBil＞２ULN或INR＞1.5 ；

（４）ALT或AST＞３ULN，伴疲勞及消化道癥狀等逐漸加重，和（或）酸性粒細(xì)胞增多（>5%）。

藥物治療：