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一、老年糖尿病的臨床特點(diǎn)
二、老年糖尿病的血糖控制目標(biāo) 指南指出：通過(guò)嚴(yán)格控制血糖，減少老年糖尿病患者并發(fā)癥的獲益有限，嚴(yán)格的血糖控制在一定程度上會(huì)增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，因此，需權(quán)衡患者治療方案的獲益風(fēng)險(xiǎn)比，對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行分層管理、施行個(gè)體化血糖控制目標(biāo)尤為重要。 血糖控制目標(biāo)取決于兩方面因素：其一，健康狀態(tài)綜合評(píng)估結(jié)果，分為“良好（Group 1）”、“中等（Group 2）”和“差（Group 3）”三個(gè)等級(jí)，對(duì)健康狀態(tài)差者，可適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)；其二，是否應(yīng)用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高藥物，如使用，則HbA1c控制目標(biāo)不應(yīng)過(guò)低，設(shè)立明確下限，以降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)（表1）。 表1. 老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo) 除傳統(tǒng)的HbA1c目標(biāo)外，新指南更強(qiáng)調(diào)控糖的平穩(wěn)性和安全性，為盡量減少血糖波動(dòng)，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，還特別引入了糖尿病血糖管理的全新指標(biāo)——葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)（TIR），可作為血糖控制目標(biāo)的補(bǔ)充指標(biāo)，并設(shè)定了相應(yīng)的血糖波動(dòng)控制目標(biāo)（表2）。 表2. 老年糖尿病患者血糖波動(dòng)控制目標(biāo) 三、TIR新指標(biāo)助力血糖平穩(wěn)管理 TIR的興起一方面得益于持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）技術(shù)的革新與成熟，另一方面也體現(xiàn)了臨床對(duì)于血糖管理新維度的迫切需求。HbA1c是長(zhǎng)期血糖控制的傳統(tǒng)指標(biāo)，但具有一定局限性，僅能反映既往2~3個(gè)月的平均血糖水平，而無(wú)法反映日內(nèi)和日間血糖變異性情況以及每日低血糖、高血糖情況，也無(wú)法及時(shí)反映血糖水平的快速變化，且其準(zhǔn)確性受疾病等臨床因素影響較多。TIR作為CGM報(bào)告中評(píng)估短期血糖變異性的關(guān)鍵指標(biāo)之一，在準(zhǔn)確性、時(shí)效性和全面反映葡萄糖信息等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，不僅與HbA1c之間具有良好相關(guān)性，且與糖尿病微血管病變等遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)。 在老年1型/2型糖尿病人群中TIR（3.9~10.0 mmol/L）控制目標(biāo)放寬至50%（一般糖尿病人群為70%），但葡萄糖低于目標(biāo)范圍（<3.9 mmol/L）時(shí)間（TBR）縮小至1%（一般人群為4%），提示老年糖尿病患者應(yīng)更關(guān)注低血糖風(fēng)險(xiǎn)。因此，平穩(wěn)控糖尤其是盡量避免低血糖風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于老年人群特別重要。在選擇降糖方案時(shí)，有助于提高TIR、降低TBR的治療方案更適合像老年糖尿病這樣的低血糖高風(fēng)險(xiǎn)人群。這不僅適用于口服降糖方案，也適合于胰島素治療的評(píng)估與選擇。 四、老年糖尿病患者的胰島素治療原則 以指南推薦的德谷胰島素為例，作為新一代超長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素類似物，其半衰期長(zhǎng)達(dá)25.4 h，作用曲線平穩(wěn)無(wú)峰，每天1次注射，可保證全天各個(gè)時(shí)間段平穩(wěn)控糖。眾多臨床研究已證實(shí)德谷胰島素的有效性和安全性，支持其對(duì)于老年糖尿病治療具有明顯優(yōu)勢(shì)：1、平穩(wěn)控糖達(dá)標(biāo)，TIR更優(yōu)，時(shí)間更長(zhǎng)：相較于甘精胰島素，德谷胰島素TIR更高，達(dá)72.11%（P=0.03），且TIR時(shí)間更長(zhǎng)。2、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，尤其夜間TBR更優(yōu)：無(wú)論是何種程度的低血糖，德谷胰島素夜間TBR均顯著低于甘精胰島素，證實(shí)其在減少夜間低血糖方面具明顯優(yōu)勢(shì)[7]。 |
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