ICU 患者急性腎損傷都有哪些原因？又該如何干預(yù)？

limingxin1969 2021-02-24

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重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit, ICU）是腎內(nèi)科最常會診的科室之一。盡管晚期慢性腎臟疾病與 ICU 死亡率增加有關(guān)，但需要腎臟替代治療（renal replacement therapy, RRT）的急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）的預(yù)后要差得多，短期死亡率通常超過 50%。因此，腎內(nèi)科醫(yī)生掌握如何管理重癥患者尤為重要。

ICU 患者中 AKI 發(fā)病率和死亡風(fēng)險

研究表明，ICU 患者入院一周內(nèi) AKI 發(fā)生率高達(dá) 57%，而且 AKI 是 ICU 患者死亡的獨立風(fēng)險因素。需要 RRT 的 AKI 患者的死亡率在 40% 到 55%，遠(yuǎn)高于心梗、敗血癥或急性呼吸窘迫綜合征等原因?qū)е碌?ICU 患者死亡率。即使是 AKI 幸存者，后續(xù)發(fā)展為慢性腎功能不全的風(fēng)險也顯著升高。因此，在 ICU 患者中及時識別和管理 AKI 具有重要意義。

目前大部分臨床和科研的精力放在新的生物標(biāo)志物，比如 [TIMP-2]x[IGFBP-7]（是目前在 ICU 中預(yù)測效力最佳的指標(biāo)），NGAL，胱抑素 C，KIM-1 和 IL-18。但是，檢測前的基線風(fēng)險分析，對于在恰當(dāng)?shù)呐R床場景解讀生物標(biāo)志物指標(biāo)十分必要。

目前主要的 AKI 風(fēng)險分層工具包括臨床風(fēng)險預(yù)測評分、計算機程序和呋噻米應(yīng)激測試（靜脈大劑量呋噻米 2 小時后，尿量如果低于 200 ml，患者可能進(jìn)展為 3 期 AKI）。

在傳統(tǒng)認(rèn)知中，AKI 可以導(dǎo)致電解質(zhì)異常、體液過多和尿毒癥等，但這些因素在 ICU 僅占 3% 的 AKI 相關(guān)死亡。越來越多的證據(jù)表明，AKI 相關(guān)的多臟器功能衰竭是其高死亡率（即使已經(jīng)透析）的重要原因。AKI 可以通過改變微血管炎癥和凝血、轉(zhuǎn)運子功能、氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡以及轉(zhuǎn)錄反應(yīng)等機制影響腦、肺、心臟、肝臟、消化系統(tǒng)和骨髓的功能狀態(tài)。

了解了 ICU 患者中 AKI 發(fā)病率和死亡風(fēng)險，下面讓我們一起看一個臨床病例。

病例

一位的 68 歲婦女因發(fā)燒、惡心、嘔吐和意識模糊來急診。既往有高血壓。生命體征包括溫度 39.3 攝氏度，心率 98 次/分鐘，血壓 130/59 mmHg，呼吸頻率 26 次/分鐘，動脈血氧飽和度（SaO2）為 92%。

體檢發(fā)現(xiàn)喪失方向知覺，右側(cè)肋脊角壓痛。實驗室檢查顯示白細(xì)胞計數(shù)為 22×10³ /μL；血肌酐水平為 2.3 mg/dL，基線肌酐水平 0.7 mg/dL；尿液鏡檢白細(xì)胞大于 50 個/高倍視野。

影像學(xué)檢查包括腹部和骨盆的非增強 CT，發(fā)現(xiàn)右腎周有條紋狀軟組織密度影（stranding），但雙側(cè)均無結(jié)石或腎積水。留取血液和尿液培養(yǎng)后，開始使用頭孢曲松經(jīng)驗治療，并將患者收入 ICU。

關(guān)于患者 AKI，以下哪種說法最正確？

（a）患者的 AKI 可能是由于缺血性急性腎小管壞死。

（b）患者的 AKI 不太可能歸因于敗血癥，因為她不符合當(dāng)前共識定義的敗血癥。

（c）患者的 AKI 不太可能歸因于敗血癥，因為她的血壓正常。

（d）AKI 增加了該患住院期間繼發(fā)感染的風(fēng)險。

（e）由于患者在敗血癥基礎(chǔ)上出現(xiàn) 3 期 AKI，如果可以在出現(xiàn)緊急透析指證之前就先行透析，可以改善其結(jié)局。

AKI 常見病因及干預(yù)措施

回歸上述病例問題，正確答案應(yīng)該為（d）。

（a）錯誤是因為敗血癥相關(guān) AKI（sepsis-associated AKI, SA-AKI）機制復(fù)雜，目前一致認(rèn)為是腎小管上皮為保留能量的適應(yīng)性壞死反應(yīng)，而不僅是缺血損傷的亞類；
（b）錯誤，因為根據(jù) qSOFA 篩選標(biāo)準(zhǔn)，該患者符合敗血癥定義；
（c）錯誤，因為研究表明，SA-AKI 可以沒有低血壓表現(xiàn)；
（e）錯誤因為臨床研究表明搶先治療性 RRT 無明確獲益。

下一節(jié)將為大家介紹 ICU 患者靜脈輸液，ECMO 和 RRT 的相關(guān)知識。

參考資料：來自愛荷華大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的 Benjamin R. Griffin 教授和同事開發(fā)了重癥腎內(nèi)科課程，總結(jié)了近十年的相關(guān)臨床及科研進(jìn)展。課程核心在于 AKI 常見病因和管理，除此之外，還有靜脈補液、體外膜肺氧合（ECMO）和 RRT 等。核心課程內(nèi)容發(fā)表于 American Journal of Kidney Disease 期刊。將分上下兩部分介紹核心課程的重點內(nèi)容。原文鏈接：https://www./article/S0272-6386(19)31124-2/fulltext

策劃 | 靜姝