三部六病版《傷寒論今釋》之表部部證之葛根湯證第32條

表部病辯證

一、太陽病

二、厥陰病

三、部證

葛根湯證

32、太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。云用后第四方

成氏云：傷寒有合病，有并病。本太陽病不解，并于陽明者，謂之并病。二經(jīng)俱受邪，相合病者，謂之合病。合病者，邪氣甚也。

方有執(zhí)《傷寒條辨}云：必，定然之詞。自，謂自然而然也。傷寒無他故，自然而然下利者，太陽陽明合病。經(jīng)中之邪熱甚，胃氣弱，不化谷，不分淸，雜進而走注，所以謂之必也，但以葛根湯瀉經(jīng)中之寒邪，而以不治治利也。

淵雷案：

舊注皆謂有太陽證又有陽明證者，為太陽陽明合病。今驗之方藥，葛根湯但治太陽證兼下利者，若有陽明證，輒不效。然則合病之說不足據(jù)也，辨在陽明篇二百二十七條（經(jīng)方中醫(yī)程醫(yī)生注：398條本之第219條）。本條殆以下利為陽明里證，故謂之合病耳。其實，此證之下利，初非大小腸本身之病，何以知之？治方用葛根之升津，知津液之不上升，不外達。病屬表證，知正氣抗病之勢，固欲祛毒外出肌表，體內(nèi)積有祛毒之力，欲出而未能竟出，則迫及腸中之津液，下注而為利矣。是此證之下利，正由表證造成，非里證也。葛根湯以芍藥破毒害性物質(zhì)之結(jié)，且以緩弛腹內(nèi)組織血管之攣急，以麻桂開汗腺而祛毒出表，以葛根輸達津液，使消化管中之營養(yǎng)液，吸收于血管，灌輸于肌表，則項強自除，下利自止。至于麻疹、天花、猩紅熱等，其毒害性物質(zhì)必須排泄于肌表者，得葛根湯，則疹點亦隨外達之津液而透發(fā)。由是言之，東洞創(chuàng)葛根加大黃湯，其未達古人立方之意乎？葛根湯，所以吸收津液，灌輸于肌表，大黃所以急速排除腸內(nèi)容物，使津液不及吸收。仲景方，未有葛根與大黃并用者，亦未有發(fā)汗與攻下同方者。賢如東洞，不免小疵，甚矣方伎之難也。

下利有寒有熱，葛根湯治熱利之有表證而無汗者，不可以治寒利?！睹骼碚摗吩疲合吕?，何以明其寒熱耶？且自利不渴屬太陰，以其臟寒故也（二百八十條）（經(jīng)方中醫(yī)程醫(yī)生注：398條本之第277條）；下利欲飲水者，以有熱也（三百七十七條）（經(jīng)方中醫(yī)程醫(yī)生注：398條本之第373條）；故大便溏，小便自可者，此為有熱(似二百三十五條存疑）（經(jīng)方中醫(yī)程醫(yī)生注：398條本之第229條）；自利，小便色白者，少陰病形悉具，此為有寒（二百八十五條）（經(jīng)方中醫(yī)程醫(yī)生注：398條本之第282條）；惡寒脈微，自利清谷，此為有寒；發(fā)熱后重，泄色黃赤，此為有熱，皆可理其寒熱也。

原注一云用后第四方者，謂用葛根黃芩黃連湯也。《千金翼》亦注云：一云用后葛根黃芩黃連湯。蓋二方皆治熱利，無汗惡寒，表熱盛者，宜葛根湯。汗出而喘，里熱盛者，宜葛根芩連湯。

《漫游雜記》云：一兒年五六歲，病天行痢二日，發(fā)驚癇，直視攣急，身冷脈絕，醫(yī)將用三黃湯。余止之曰：癇發(fā)于初病時，腹氣堅實，雖危不死。今外證未散，而用三黃湯，則痢毒郁積（案：當云表熱內(nèi)陷），將遷延數(shù)十日而不愈，彼時腹氣虛竭，再發(fā)癇，則不可救矣。今日之證，唯須發(fā)散耳。乃以葛根湯發(fā)之，稍加熊膽，經(jīng)五日而痢愈，癇不再發(fā)。

淵雷案：

觀于此案，有當注意者二事焉。其一，小兒得急性熱病，熱高者，往往發(fā)痙攣，時醫(yī)謂之急驚風，其實非真正腦病，急解其表熱，則痙攣自止。其二，病有表里證者，當先解其表，表解而里未和，然后乃攻其里。此皆治病之大法，學者宜拳拳勿失者也。