董建華教授“通降論”學(xué)術(shù)思想，是其治療脾胃病證乃至內(nèi)科雜病經(jīng)驗(yàn)的精髓和核心所在。

通降論學(xué)術(shù)思想，歸納起來，有三大特點(diǎn)；

(1)胃病認(rèn)識(shí)上的三要素，即以降為順，因滯而病，以通祛疾;

(2)胃病治則上的二點(diǎn)論，即既“脾胃分治”，又“脾胃合治”;

(3)胃病治法上的一軸線，即治胃必調(diào)氣血，以此貫穿其它治法。

分而論之：

一

胃，生理上以降為順，病理上因滯而病，治療上以通祛疾，三位一體，以胃為中心，由胃及脾，由脾胃聯(lián)系其他臟腑及氣血陰陽，綱目分明。

胃的生理功能(1)主容納，為“水谷之?！?；(2)腐熟水谷，為后天之本；(3)胃和脾相互配合，共同完成飲食物的消化吸收。

《靈樞·平人絕谷》指出:“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居?！边@種胃腸“更虛更滿”的特點(diǎn)就是一個(gè)“降”字，只有胃氣和降，才能腑氣通暢，發(fā)揮胃的正常生理功能。

胃以降為順，以通為用，通是降的結(jié)果和表現(xiàn)，通降是胃的生理特點(diǎn)的集中體現(xiàn)。

病理上因滯而病，胃為水谷之腑，“傳化物而不藏”，只有保持舒暢通降之性，方能奏其功，其病理特點(diǎn)突出一個(gè)“滯”字。

《靈樞·脹論》有云:“胃脹者，腹?jié)M，胃脫痛，鼻聞焦臭，妨于食，大便難?！边@是胃病典型表現(xiàn)，突出的特點(diǎn)就是失去了胃腸“更虛更實(shí)”，從上而下通降的正常生理狀態(tài)，亦即胃氣不降，不降則胃腸不能通暢，胃腑失去了受納、腐熟水谷及與脾納運(yùn)相協(xié)、升降相因的功能，導(dǎo)致胃氣郁滯，產(chǎn)生一系列病變。它包括胃腑自病(通降異常)和胃病及脾(脾升異常)。

胃的通降異常主要有胃氣不降和不降反升兩種情況。

胃氣不降，則糟粕不得往下傳遞，其在上者則為噎隔，其在中者則見院腹脹痛，其在下者則致便秘；不降反升則發(fā)生嘔吐、暖氣、呢逆、反胃等病證。

此外，胃氣郁滯日久必致脾升異常，出現(xiàn)脾氣不升或不升反降兩種情況。不升則不能運(yùn)化精微和化生氣血，從而出現(xiàn)院悶、食后思睡、腹脹腹瀉、疲弱無力、精神倦怠等癥；不升反降則出現(xiàn)中氣下陷而發(fā)生內(nèi)臟下垂、脫肛、大便滑脫不禁及崩漏等證。

胃氣郁滯日久，還可因水反為濕，谷反為滯，氣病及血而導(dǎo)致“濕阻”、“食積”、“痰結(jié)”、“血癖”等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，從而加重病情，使病機(jī)復(fù)雜化。

治療上以通祛疾，強(qiáng)調(diào)一個(gè)“通”字，擅用通降之法。胃主納，胃病產(chǎn)生的疼痛、脹滿、暖氣、惡心、嘔吐、納呆等癥狀均由胃氣郁滯，失于通降所致，因而臨床治療以通降為主，通降方能使上下暢通無阻，而恢復(fù)正常的脾胃功能。

治胃以通降為大法，并非一味單純地通降攻泄，病位單純?cè)谖?，則重點(diǎn)治胃，復(fù)其通降；若胃病及脾，升降反作，則降胃理脾，二者兼顧。

臨床治療胃病的通降方法概括為10法：理氣通降、化瘀通絡(luò)、通腑泄熱、降胃導(dǎo)滯、滋陰通降、辛甘通陽、升清降濁、辛開苦降、平肝降逆、散寒通陽。

二

胃病治則上主既“脾胃分治”，又“脾胃合治”。

脾胃合治

中醫(yī)學(xué)通常是把脾胃作為一個(gè)功能實(shí)體來認(rèn)識(shí)的。如《素問·靈蘭秘典論》云:“脾胃者，倉虞之官，五味出焉”，《素問·六節(jié)臟象論》曰:“脾、胃……倉糜之本，榮之居也，名曰器”等等。胃與脾的聯(lián)系如同唇齒相依，密不可分。脾胃納運(yùn)相協(xié)，升降相因，燥濕相濟(jì)，共司水谷的受納、運(yùn)化及化生營衛(wèi)氣血，充養(yǎng)五臟六腑四肢百??；在病理方面，胃病脾病每多互傳，最后形成脾胃同病的轉(zhuǎn)歸。

臨床治療胃病、脾病、脾胃合病時(shí)，理應(yīng)根據(jù)脾胃納化、升降、燥濕、陰陽等不同特點(diǎn)，綜合考慮脾、胃病機(jī)而制定治法方藥，通過“脾胃合治”而使治法方藥更切合胃宜降、以通為補(bǔ)，脾宜升、以運(yùn)為健的生理特性，利于祛邪愈疾。而不是胃病只知治胃，脾病一味治脾。

脾胃分治

胃與脾合為“后天之本”；對(duì)于脾胃系統(tǒng)，胃主納，屬陽，脾主化，屬陰。無納則無所以化，無陽則無所謂陰，缺一不可?？梢娢父m小，卻為五臟六腑之大主，人的生命活動(dòng)的樞理紐，解剖、生理、病理上自成體系，在人體有著極其重要的地位。

胃與脾，二者同中有異。脾屬濕土，而胃屬燥土；胃主納，脾主化；胃氣以下行為順，脾氣以上升為宜；飲食損胃，勞倦傷脾……。清代葉天士遙承東垣之學(xué)，又不囿于其說，倡言“脾胃當(dāng)分析而論”，“脾胃分治”，擅長(zhǎng)“養(yǎng)胃陰”治法，其“脾宜升則健，胃宜降則和”、“太陰血土，得陽始運(yùn)；陽明陽土，得陰自安；以脾喜剛燥，胃喜柔潤也”、“納食主胃，運(yùn)化主脾”等論述，既是脾胃經(jīng)典理論的發(fā)展，又是“脾胃分治”的理論精華，對(duì)后世的脾胃研究產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

三

胃之病理結(jié)果及表現(xiàn)為通降失常，甚至及脾，故治療總以復(fù)其通降之性為最終目的。

然胃為多氣多血之腑，以氣血調(diào)暢為貴，所以胃病多由氣機(jī)阻滯、血絡(luò)失調(diào)所致。一般氣滯在先，血瘀在后；氣滯病淺而較輕，未及絡(luò)脈；血瘀病深而較重，病在絡(luò)脈。氣血兩者相互影響。胃腑受邪，而致胃氣郁滯，通降失常，久之血瘀之患亦常伴隨。

歸結(jié)一點(diǎn)，仍是胃病及脾，脾胃合病，導(dǎo)致升降失常致瘀、化源異常致瘀、血溢脈外致瘀、久病入絡(luò)致瘀。

胃內(nèi)氣血的狀況如何，直接決定著胃的強(qiáng)盛衰弱，凡情志不遂、飲食不節(jié)、冷熱失常、勞倦過度等內(nèi)外因素，均能使胃的氣血功能異常而導(dǎo)致氣滯血瘀。因此，治療胃病必須調(diào)理氣血。

調(diào)理氣血治療胃病，須分清臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，而不應(yīng)籠統(tǒng)含混。氣滯不通是胃病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，無論肝氣犯胃，或脾胃虛弱，均可先致胃氣郁滯，而血絡(luò)郁滯、血絡(luò)瘀阻與痰濕、食積、寒凝、熱郁等則多在氣滯基礎(chǔ)之上產(chǎn)生，因而臨床非常注重調(diào)暢氣機(jī)，復(fù)其通降，它既能使氣滯消而免生血瘀之變，又可因氣行則血行而有助血瘀消散。另外，在調(diào)理氣血上，視證情而決定調(diào)氣與活血的孰輕孰重，或調(diào)氣以和血，或調(diào)血以和氣。

胃為陽土，主納主降，喜潤惡燥，以及脾為陰土，主運(yùn)主升，喜燥惡濕的特點(diǎn)，結(jié)合患者胃病具體證候，在調(diào)理氣血的前提下，或伍溫陽剛燥之品，存其溫通之性，取其助氣藥行氣散寒、助血藥活血通絡(luò)之用；或配清熱化濕之劑，以祛熱毒灼絡(luò)之源，解濕阻氣滯之因，或佐養(yǎng)陰滋潤之味，益胃陰而使?jié)櫧?，和陰血而通絡(luò)脈；或輔消食化積之藥，助運(yùn)祛結(jié)而暢氣機(jī)，使食積血瘀并消而和胃絡(luò)。從而通過清熱、散寒、消食、化濕、溫陽、養(yǎng)陰而切實(shí)達(dá)到調(diào)和中焦氣機(jī)、胃腑血絡(luò)的作用，使脾胃功能恢復(fù)正常。

四

常用治法及其藥物

(1)理氣和胃法。適用于胃氣阻滯之證，方選加味香蘇飲，常用藥物有蘇梗、香附、陳皮、枳殼、大腹皮、香椽皮、佛手等。

(2)清熱化濕法。適用于濕熱中阻之證，熱偏甚者，用加味左金丸或黃芩滑石湯加減，常用藥物有川連、吳茱萸、黃芩、山桅、滑石、厚樸、荷梗等;濕偏盛者，以藿樸夏苓湯加減，常用藥物有霍香、佩蘭、厚樸、清半夏、茯苓、滑石、通草等。

(3)疏肝解郁法。適用于肝郁氣滯之證，以金鈴子散加味，常用藥物有金鈴子、延胡索、香附、柴胡、青皮、陳皮、枳殼、大腹皮、綠尊梅、八月札等。

(4)活血理氣法。適用于血瘀阻絡(luò)之證，以失笑散合金鈴子散加味，常用藥物有炒五靈脂、生蒲黃、金鈴子、延胡索、制乳香、制沒藥、刺猜皮、炒九香蟲、香附、佛手等。

(5)養(yǎng)陰益胃法。適用于胃陰不足之證，用加減益胃湯，常用藥物有北沙參、麥冬、石解、烏梅、白芍、香附、蘆根、丹參、甘草等。

(6)甘平養(yǎng)胃法。適用于氣陰兩虛之證，用四君子湯加味，常用藥物有太子參、土炒白術(shù)、茯苓、百合、烏藥、當(dāng)歸、白芍、甘草。

(7)補(bǔ)氣溫中法。適用于脾胃虛寒之證，用黃芪建中湯加減，常用藥物有黃芪、桂枝、白芍、炙甘草、良姜、大棗、金鈴子、延胡索、陳皮等。