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本期主創(chuàng) 病例提供：郭建 點評專家：陳維文、李清峰 技術(shù)總監(jiān)：歐陽衛(wèi)權(quán) 資料整理：中醫(yī)皮科青年學者高峰論壇志愿者 責任編輯：張慶紅 南寧市中醫(yī)醫(yī)院 郭建：桂枝加龍骨牡蠣湯合小柴胡湯治愈斑禿三月案 郭建 主治中醫(yī)師，善長皮膚科和消化內(nèi)科疾病的中西醫(yī)診療。最近兩年來，主攻趙炳南中醫(yī)皮科，并跟隨廣安門醫(yī)院何慶勇教授學習經(jīng)方與方證辨證。  前言 各位主任、各位專家，晚上好！我今天帶來的是桂枝加龍骨牡蠣湯合小柴胡湯治愈斑禿三月案，首先我們看病例。           專家點評 陳維文 副主任醫(yī)師 ·博士研究生，北京中醫(yī)醫(yī)院首屆“優(yōu)秀青年中醫(yī)師” ·北京中醫(yī)藥學會青年工作委員會副主任委員 ·主張“中西結(jié)合、內(nèi)外合治”治療皮膚病 李清峰 主治醫(yī)師 ·商丘市第四人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合皮膚科負責人 ·燕京趙氏皮科流派工作室商丘工作站負責人 ·擅長中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療脫發(fā)、銀屑病，濕疹，痤瘡，扁平疣等皮膚病及性病 歐陽衛(wèi)權(quán) 主任醫(yī)師 ·主任中醫(yī)師，醫(yī)學博士 ·廣東省中醫(yī)院首批青年名中醫(yī) ·世界中醫(yī)藥聯(lián)合會青年中醫(yī)培養(yǎng)工作委員會常務(wù)理事 自由討論 張慶紅: 小兒的斑禿，見效比較慢，特別是脾胃虛弱的患者。希望各位老師分享經(jīng)驗。 張洪斌： 我認為不管是脫發(fā)，還是白發(fā)，均是氣血不上達所致，因此，寒熱虛實，水濕瘀濕熱均可導致，可運用的方劑太多，包括陽明實證。 劉忠森： 白癜風的色素脫失和斑禿的毛發(fā)脫失，大家有什么看法？ 張慶紅： 我們科白癜風和斑禿用的同一個外用制劑。在治療白癜風過程中發(fā)現(xiàn)毛發(fā)變黑變粗，后來擴展到脫發(fā)疾病效果不錯，但是我白癜風的整體治療效果比斑禿差。 劉忠森： 白癜風有很多時候自血療法效果不錯，斑禿打自血嗎？ 張慶紅： ? 斑禿我沒有用自血。內(nèi)服—兩位歐陽老師的經(jīng)驗，梅花針，外涂，艾灸?；景催@個方案，大多數(shù)效果都比較快。兒童的慢一些。 陳維文： 普通兒童斑禿，可以從調(diào)理脾胃+外治，雖然慢，但也問題不大。如果是有發(fā)展成普禿的趨勢，就要及時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素了。 張慶紅： 8歲小女孩，頭皮特別薄，第一次就診摸脈的時候皮包骨。治療了1個月，控制住不脫，但是生長緩慢。一般成人我會考慮食補，氣血充盛頭發(fā)自然就可以生長。小孩氣血補起來慢。 糖皮質(zhì)激素具體怎么用？ 陳維文： 根據(jù)體重，最大量一般不超過30mg強的松。 張蒼： 我就曾經(jīng)患過斑禿，大約是在2017年10月放假期間，得了肛周膿腫，用了清熱解毒藥治療之后，覺得正氣損傷，隨即一個月之后發(fā)現(xiàn)左側(cè)枕部發(fā)際內(nèi)有一塊兒錢幣大小的圓形脫發(fā)區(qū)。我一直容忍它在那里，沒有進行治療。大約到了2019年春節(jié)左右才好。這可能算是斑禿的自然病程了吧？這次發(fā)病過程，我體會到過度的勞累與鍛煉，可能和肛周膿腫有關(guān)。勞累導致心火內(nèi)生，過度鍛煉導致局部郁火。而對肛周膿腫的治療應(yīng)用了較多的寒涼藥物損傷正氣，不是損傷了生長發(fā)育之氣。可能和斑禿的發(fā)生有關(guān)。 龍永婷： 關(guān)于兒童斑禿的，還是要留意特定人群，特定家庭環(huán)境，所以大齡點的孩子的病也受情緒影響的。 張蒼： 確實如歐陽衛(wèi)權(quán)主任所說，桂枝加龍骨牡蠣湯條文描述的是失精家，與脂溢性脫發(fā)更相似。 劉忠森： 對于銀屑病治療好轉(zhuǎn)以后皮膚色素的脫失，和斑禿的毛發(fā)脫失，大家有什么看法？ 比如二圖的色素脫失，和我們的斑禿的毛發(fā)脫失。 陳維文： 個人經(jīng)驗，斑禿還可以再進行分類，有一過性斑禿，可以自愈；有復發(fā)性斑禿，反復發(fā)作，每每發(fā)作；有爆發(fā)性斑禿，很快就發(fā)展成普禿或全禿。應(yīng)該辨病辨證相結(jié)合，臨床才更有實際意義。 郭建： 劉忠森-青島大學附屬第三人民醫(yī)院?您說的很對，東南大學附屬徐州醫(yī)院外用制劑是兩個方子，但差不多：斑禿用的是茯苓補骨脂旱蓮草酊；白癲風用的是，茯苓補骨脂紅花酊。 李清峰： 個人認為兒童斑禿使用柴胡加龍牡湯的機會非常多，現(xiàn)在兒童喜食油膩冷飲吹空調(diào)導致脾虛不運，加上兒童脾氣犟，有個性等情緒有關(guān)。 張蒼： 在這里還存在著一個重要的問題，就是當我們用內(nèi)服湯藥的方法來治療斑禿，這樣的皮膚病的時候，我們是否可以完全舍棄對局部皮損的辨識，或者對局部皮損成因的探索？ 我覺得如果患者有明確的體質(zhì)異常，整體的病理狀態(tài)，那么可以首先解決整體的病理狀態(tài)。但如果存在相對而言，整體健康的狀態(tài)還是要關(guān)注局部發(fā)生了什么異常。 大約20年前，曾經(jīng)治療了十余個青年人的脂溢性脫發(fā)，都是應(yīng)用的天麻鉤藤飲加減，效果滿意。那實際就是按照脫發(fā)這種現(xiàn)象與自然界現(xiàn)象的相似性去考慮，頭發(fā)脫落是風象，相當于濕熱的沼澤，長不出結(jié)實的大樹一樣。應(yīng)用天麻鉤藤飲，一方面是散風，解除了毛發(fā)脫落這一變動的風象。另一方面是除濕使大地變得堅實，植物能夠穩(wěn)定地生長。 其中用了長頭發(fā)的特色藥物桑寄生：堅發(fā)，長須發(fā)。 馮強： 我以前用單味茯苓飲治療斑禿，都是讓病人回家自己打粉。後來又有一個病人，我給病人打的粉，3天后病人拎這藥來了，說這藥根本沒法喝，說用水一沖，整個碗表面漂浮的都是藥面，我不信，親自動手沖，結(jié)果是茯苓粉根本不溶于水，全部漂浮在水面上。我的理解是，如果大家用單味茯苓飲治療的話，最好用飲片，別把茯苓給粉碎成粉了，也不知道以前幾位病人是怎麼喝下去的。 張蒼： 在聽課過程中，我的腦中常會浮現(xiàn)這樣的問題，郭建醫(yī)生現(xiàn)在講的是用柴胡湯和桂枝加龍骨牡蠣湯治療斑禿。如果我問他為什么用柴胡湯和桂枝加龍骨牡蠣湯治療斑禿？ 他可能會回答，因為這個患者具有柴胡湯證和桂枝加龍骨牡蠣湯方證。 我可能會進一步追問，那么如果我把斑禿換成慢性蕁麻疹，是否也可以呢？ 也許郭建醫(yī)生的回答是當然也可以。 這就再次引出了上面我所說的那個問題：在應(yīng)用內(nèi)服湯劑治病的時候，我們是否可以只用整體辨證就好了呢？什么時候我們要考慮到局部的問題？什么時候我們要進行局部辨證？如果我們放棄局部辯證，那我們是否和內(nèi)科老中醫(yī)有區(qū)別？許許多多想法經(jīng)由郭建醫(yī)師的病例而浮現(xiàn)。 張洪斌： ? 我覺得張主任這個問題涉及到一個并病和合并的問題，新病和舊病問題。如局部問題可能和整體有關(guān)系，整體辯證就可。如果是以前就有局部問題，這里可以考慮局部問題。 張蒼： 我在反思：用天麻鉤藤飲治療脂溢性脫發(fā)是局部辯證還是整體辯證？ 張洪斌： 整體影響局部，宏觀決定微觀。先治宏觀，如果不好，再治局部。 譚強： 如果患者只有脫發(fā)，而沒有其他不適癥狀，從整體無法下手的時候，是不是就得考慮局部問題，從局部去辨證了？用專病專方了？很多少年白發(fā)都沒有自覺癥狀，大家都有什么經(jīng)驗？ 歐陽衛(wèi)權(quán)： ?事實上整體和局部是必須結(jié)合在一起的，不論內(nèi)科還是皮科。沒有必要糾結(jié)只整體辨證還是局部辨證。比如脾虛胃痛，補氣算整體嗎？行氣止痛算局部嗎？ 張慶紅： ?我有幾例老年斑禿，原來是白發(fā)的，治療后是黑發(fā)。我理解還是氣血不足。 張蒼： 皮膚科局部辨證與整體辯證我的觀點如下： 1、在內(nèi)服藥的時候，大多數(shù)情況下，要按照整體辨證來操作。 2、外用藥的時候，按照局部辯證來操作。 3、邪氣彌漫的時候（如蕁麻疹，泛發(fā)性濕疹），按照整體辨證來操作。 4、邪氣凝聚的時候，別忘了還可以進行局部辯證（如結(jié)節(jié)性癢疹，皮膚淀粉樣變）。 張婷婷： 脫發(fā)我的理解一個是氣血不足，一個是氣血到頭皮的通道堵塞～秋天脫發(fā)就像秋天落葉一樣氣血內(nèi)收，頭皮營養(yǎng)不夠～ 譚強： 我以前高中時有明顯的白發(fā)，后來大學以后不知道什么時候就好了。我覺得我大學以后熬夜更多了，也有壓力，包括現(xiàn)在也焦慮也有壓力，為什么白發(fā)反而沒了？如果排除掉精神情緒因素，考慮氣血不足，那就是高中的時候吃得不好，營養(yǎng)跟不上。 張蒼： 正如陳維文主任所說，脫發(fā)這個問題也有時代特征。古代更多的是營養(yǎng)不良相關(guān)脫發(fā)?，F(xiàn)在更多是代謝綜合癥相關(guān)的脫發(fā)。當然，這不光只有時間上的差別，還會有地區(qū)上的差別。 歐陽衛(wèi)權(quán)： ?簡單來說，樹上結(jié)歪果子，那么摘掉歪果子是局部，培土施肥是整體，整枝剪殘是局部含整體，大致如此。當然實際治病比這個比喻可能復雜得多。 張婷婷： 我現(xiàn)在覺得很重視體質(zhì)辨證，還有就是人在不同的年齡階段，體質(zhì)不一樣，幼兒期就是陰虛，心火旺，青年期就是濕熱重，中年期很多陰虛，老年期好多陰陽兩虛，我感覺可以結(jié)合考慮。 馬天驕： 目前很多人是上熱下寒體質(zhì) 有的還有濕熱陰虛…如果脫離整體往往效果不是很好。 張洪斌： 劉忠森： 斑禿毛發(fā)脫失；崩漏血液脫失；白癜風色素脫失，脫肛；臟器脫失；盜汗汗液脫失；遺尿小便脫失。 張婷婷： 斑禿，突然掉一塊我覺得有可能是實證，氣血不會突然少，結(jié)合情致不暢，可以考慮，氣郁氣血通道堵住脫發(fā)，逍遙丸加減可以考慮。 龍永婷： 譚強-西?飲食結(jié)構(gòu)的變化和環(huán)境，習慣的改變是可以白發(fā)轉(zhuǎn)黑的。但是研究白發(fā)應(yīng)該目前還是空白吧。 張慶紅： 女性病人必問月經(jīng)。有的是月經(jīng)量開始變少，然后脫發(fā)；有的是先脫發(fā)，月經(jīng)再變少?？梢越柙陆?jīng)可以判斷她氣血盈虧變化，判斷脫發(fā)病情，愈后。 肖敏： 我有個病人，多年的斑禿，經(jīng)過治療其他部位頭發(fā)恢復正常，但枕部一直僅有白色絨毛。觸之皮溫低于周圍皮溫，考慮膀胱經(jīng)經(jīng)絡(luò)不通，是否予以針灸治療有效？ 張婷婷： 我有時候想，白發(fā)呀，白癜風呀，都是黑色少了，黑色入腎，說明腎產(chǎn)生黑色素的功能不足了，不知道白癜風用金匱腎氣丸效果咋樣～ 張慶紅： 有的頑固病例，局部可以用雷火灸加域發(fā)濃縮液。我有個類似的，最后收尾了。 張洪斌： ? 這可能是表陽不足，氣血不能鼓動上達，可以考慮桂枝類或加附子方劑。 |
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