不孕癥，張良英云南

一、診治特色

不孕癥是一種常見多發(fā)病，是由多種疾病和多種因素造成的生殖障礙，是臨床上常見又復(fù)雜的綜合征。近年來，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。

凡婚后未避孕，有正常性生活，同居2年而未受孕者，稱不孕癥。從未妊娠者古稱“全不產(chǎn)”，西醫(yī)稱原發(fā)性不孕。有過妊娠而后不孕者，古稱“斷緒”，西醫(yī)稱繼發(fā)性不孕。反復(fù)性流產(chǎn)、早產(chǎn)和異位妊娠而未獲得活嬰稱不育，目前也屬不孕范圍。近有學(xué)者提出“難治性不孕癥”，是指結(jié)婚5年以上，接受?？浦委?年以上，未避孕而未孕，以及輔助生殖技術(shù)（ART）反復(fù)治療失敗者可診斷為難治性不孕癥。

1.審因論治，病證結(jié)合

張良英教授認(rèn)為，受孕是一個(gè)非常復(fù)雜的自然生理過程，必須具備如下基本條件：女方排卵功能正常，卵巢排出正常的卵子；男方精液正常，含有正常的精子；卵子和精子能在輸卵管內(nèi)相遇，并能結(jié)合為受精卵；受精卵能順利的輸入子宮腔著床，并生長、發(fā)育及成熟。其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙均可導(dǎo)致不孕?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸岸咛旃镏?，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！奔词且阅I氣–天癸–沖任–胞宮為生理生殖軸，各個(gè)環(huán)節(jié)正常方能受孕。男子亦需腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉。即是男精女血正常，男女兩精相結(jié)合而成孕。說明受孕的基本條件，是男女雙方腎氣盛、天癸至、任通沖盛，女子月事以時(shí)下，男子精盛而溢瀉，兩性適時(shí)相合，則可攝精成孕。

不孕癥原因復(fù)雜，張良英教授強(qiáng)調(diào)應(yīng)將辨證與辨病結(jié)合，根據(jù)月經(jīng)、帶下及全身證候綜合分析。臨證首先應(yīng)明確病因，分析病位，辨其虛實(shí)，之后身心兼顧，內(nèi)外兼治。張良英教授認(rèn)為，寒、熱、濕、瘀、痰是不孕癥的常見病因；腎虛、肝郁是其主要病因；腎氣不足、沖任氣血失調(diào)，導(dǎo)致沖任胞宮阻滯、兩精不能相合是不孕癥的主要病機(jī)。證候多為虛實(shí)夾雜，病位在沖任胞宮。不孕癥治療比較困難，而且療程長。

張良英教授臨床上重視辨證審因論治，重視西醫(yī)診病、中醫(yī)辨證分型，主張根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行不孕癥的相關(guān)檢查：①了解內(nèi)外生殖器官有無畸形、炎癥以及腫瘤等；②卵巢功能檢查：B超監(jiān)測卵泡發(fā)育及排卵、基礎(chǔ)體溫測定、陰道細(xì)胞涂片檢查、宮頸黏液檢查、子宮內(nèi)膜活組織檢查、生殖內(nèi)分泌激素測定等；③輸卵管通暢試驗(yàn)：輸卵管通液或子宮輸卵管造影檢查；④宮腔鏡檢查：了解宮腔和輸卵管情況；⑤腹腔鏡檢查：可直接觀察子宮、輸卵管、卵巢有無病變或粘連，直視下行輸卵管通液以確定其是否通暢，可同時(shí)進(jìn)行粘連松解、輸卵管造口等治療。對經(jīng)上述檢查未發(fā)現(xiàn)異常者應(yīng)進(jìn)行生殖免疫及Torch相關(guān)檢查。

治療原則以“補(bǔ)腎健脾、調(diào)經(jīng)種子、祛瘀通絡(luò)、調(diào)節(jié)免疫”為主，兼調(diào)沖任氣血。張良英教授主張將中醫(yī)辨證和西醫(yī)辨病相結(jié)合：對排卵障礙性不孕，當(dāng)責(zé)以腎，治以補(bǔ)腎益精；對輸卵管阻塞性不孕，多責(zé)之以瘀血阻滯胞絡(luò)，治以活血化瘀通絡(luò)；對多囊卵巢綜合征而致不孕，多責(zé)之以脾虛痰濕阻滯，治以健脾祛濕化痰。充分發(fā)揮中醫(yī)調(diào)經(jīng)助孕和調(diào)暢情志的優(yōu)勢，結(jié)合西醫(yī)辨病的特長，指導(dǎo)排卵期受孕，孕后可積極對癥善后安胎。

張良英教授認(rèn)為，不孕癥的治療應(yīng)重視辨病與辨證結(jié)合，吸取辨證論治之精華，并結(jié)合現(xiàn)代科技診療之所長，進(jìn)行選方用藥。不孕癥是由多種疾病和多種因素造成的生殖障礙，病因復(fù)雜，發(fā)病率高，病程長，臨證要認(rèn)真尋求病因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為不孕癥的發(fā)病機(jī)制是多方面的，可以是諸多環(huán)節(jié)中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙、導(dǎo)致精卵不能相遇受精或受精卵未能著床，造成不孕，但以排卵功能障礙、輸卵管阻塞、免疫性不孕為主。目前，在引起排卵障礙的疾病中，又以多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥備受關(guān)注。輸卵管因素主要是由于盆腔炎、結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位癥等使輸卵管扭曲、變形、管腔閉塞粘連，影響攝取卵子及精卵相遇，從而導(dǎo)致不孕。免疫學(xué)因素近年來已經(jīng)成為不孕的一個(gè)重要的因素。正常性生活情況下，機(jī)體對下丘腦–垂體–卵巢（睪丸）軸一組織抗原產(chǎn)生免疫排斥，均可引起免疫性不孕，女性可表現(xiàn)為無排卵、閉經(jīng)；男性可表現(xiàn)為精子減少或精子活力降低。目前發(fā)現(xiàn)造成免疫性不孕的主要抗體有抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗心磷脂抗體、抗卵巢抗體、抗透明帶抗體、抗絨毛膜促性腺激素抗體等，其中抗精子抗體最為常見。

2.針對西醫(yī)病因治療

張良英教授根據(jù)臨床所見，認(rèn)為不孕癥多以排卵障礙、輸卵管阻塞以及免疫性不孕為常見。故擬三個(gè)基本方：助孕Ⅰ號、助孕Ⅱ號、助孕Ⅲ號，隨癥加減運(yùn)用。

（1）排卵障礙導(dǎo)致的不孕：臨床常見的疾病有閉經(jīng)、高泌乳素血癥、多囊卵巢綜合征（PCOS）、甲狀腺功能低下、未破裂卵泡綜合征、黃體功能不足等。國內(nèi)已普遍認(rèn)為排卵障礙導(dǎo)致的不孕癥應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)腎虛范疇；而有的學(xué)者則認(rèn)為此與肝、脾、腎三臟及沖任二脈的關(guān)系最為密切，認(rèn)為引起排卵障礙的病因多與腎虛、肝郁、痰濕相關(guān)，尤以腎虛關(guān)系密切。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎為先天之本，主藏精氣，是人體生長、發(fā)育、生殖的根本。女子發(fā)育到一定時(shí)期后，腎氣旺盛，腎中真陰–天癸由先天之微少，而逐漸化生、充實(shí)，才能促成胞宮有經(jīng)、孕、產(chǎn)、育的生理功能。同時(shí)腎精為化血之源，直接為胞宮的行經(jīng)、孕胎提供物質(zhì)基礎(chǔ)。卵子是生殖的基礎(chǔ)，藏于腎，其發(fā)育成熟與腎精充盛密切相關(guān)，卵子的正常排出有賴于腎陽的鼓動(dòng)及沖任氣血的調(diào)暢，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，均會(huì)導(dǎo)致排卵功能障礙。肝主藏血，主疏泄，暢達(dá)氣機(jī)，理血調(diào)經(jīng)，若肝氣不疏、情志不暢，以致沖任不能相資，肝郁克脾，脾傷不能通任脈而帶、任、督脈失調(diào)，胎孕不受。元代朱丹溪《丹溪心法》說：“肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰?！笔壮禎癫辉羞@一病機(jī)。痰濕為陰邪，最易阻滯氣機(jī)，損傷陽氣，致生化機(jī)能不足，月事不調(diào)或致精髓不利，阻滯沖任及胞宮胞脈，影響“兩神相搏”致沖任不通，不能成孕。張良英教授治療排卵障礙型不孕，選用自擬驗(yàn)方助孕Ⅰ號方：菟絲子、紫石英、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、制首烏、覆盆子、補(bǔ)骨脂、紫石英、女貞子、當(dāng)歸、熟地黃、黨參、白術(shù)、沙參、甘草等。腎陽虛加仙茅、仙靈脾、巴戟、肉蓯蓉；腎陰虛加女貞子、枸杞、金櫻子、旱蓮草、紫河車，促排卵、健黃體。適用于排卵障礙性不孕，如卵巢發(fā)育不良或早衰引起的不排卵等，臨床表現(xiàn)為久婚不孕、初潮遲、經(jīng)量少，或月經(jīng)后期、肢冷等。治以溫腎扶陽、益沖任。高泌乳素血癥加麥芽、小茴香；多囊卵巢綜合征加健脾祛痰藥，如法半夏、浙貝母、膽南星等。

（2）輸卵管阻塞導(dǎo)致的不孕：輸卵管阻塞或粘連相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“胞脈阻滯”的范疇，是因正氣虛弱、起居不當(dāng)、濕熱之邪內(nèi)侵胞宮胞脈，氣滯血瘀、濕邪久戀、宿痰滯留，致氣血壅滯不通，精子與卵子不能遇合而成不孕，總的病機(jī)為胞絡(luò)瘀阻不暢。張良英教授也認(rèn)為輸卵管阻塞或粘連是由于機(jī)體抵抗力低下、引產(chǎn)、人流術(shù)、經(jīng)期性生活等，致病菌、病原體入侵，導(dǎo)致輸卵管炎、水腫，管腔變窄而阻塞?；颊咂剿囟嘞赂共刻弁?，腰骶部墜痛，疼痛在經(jīng)前、經(jīng)期或勞累、久站、性交后加重，身體倦怠易疲勞，白帶量較多。常見的疾病有輸卵管炎、輸卵管結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔手術(shù)后粘連等。

張良英教授認(rèn)為流產(chǎn)及產(chǎn)后是造成輸卵管阻塞性不孕的主要原因。病機(jī)特點(diǎn)主要是“瘀血阻絡(luò)”：外邪久伏沖任胞宮，阻礙氣機(jī)，氣滯血瘀，胞脈阻塞，并影響沖任功能，導(dǎo)致不孕。由于流產(chǎn)及產(chǎn)后血室正開，濕熱易于內(nèi)侵，濕熱瘀血互結(jié)，壅遏胞脈、胞絡(luò)，使沖任不通，兩精不能相搏，從而導(dǎo)致不孕。張良英教授認(rèn)為該病以濕、瘀貫穿始終。

張良英教授治療輸卵管阻塞性不孕，選用自擬經(jīng)驗(yàn)方助孕Ⅱ號方：當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參、桂枝、絲瓜絡(luò)、路路通、香附、枳殼、甲珠等。方中甲珠咸涼，性善走竄，具有行氣活血破瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、直達(dá)病所之功效，為方中之君藥；當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參活血化瘀，促進(jìn)瘀滯消散，助甲珠疏通經(jīng)絡(luò)，枳殼、香附調(diào)暢氣機(jī)，使氣行則血行，共為臣藥；絲瓜絡(luò)、路路通宣通經(jīng)絡(luò)直達(dá)病所，桂枝通利血脈，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥。全方具有調(diào)暢氣機(jī)，活血化瘀，通絡(luò)助孕之功效。適用于輸卵管阻塞性不孕或盆腔炎引起的不孕，臨床表現(xiàn)為排卵及月經(jīng)周期基本正常，婚后或流產(chǎn)后不孕，有盆腔炎、附件炎史，經(jīng)檢查示輸卵管一側(cè)或雙側(cè)不通，或通而不暢。夾濕熱者，去桂枝，加蒼術(shù)、黃柏、連翹、苡仁以清熱利濕；輸卵管積水者，加澤瀉、通草、苡仁以利濕通絡(luò)；炎癥明顯者，加蒲公英、紫花地丁、虎杖以清熱解毒；若為子宮內(nèi)膜異位癥而導(dǎo)致輸卵管阻塞者，加三棱、莪術(shù)、橘核以活血化瘀通絡(luò)；若為輸卵管結(jié)核而導(dǎo)致輸卵管阻塞者，加地骨皮、銀柴胡以清虛熱。

（3）免疫因素導(dǎo)致的不孕：張良英教授近年來臨證發(fā)現(xiàn)，不孕癥中有一部分患者各項(xiàng)檢查均未見異常，后通過扶正固本、增強(qiáng)免疫治療獲效，故認(rèn)為20%～40%的不孕癥是由于免疫因素引起的。而近些年最受關(guān)注的是抗精子抗體（AsAb）陽性。原因主要是精液中免疫抑制因子缺乏或婦女在月經(jīng)期、子宮異常出血、人工流產(chǎn)吸宮術(shù)后或患有生殖道炎癥時(shí)進(jìn)行性活動(dòng)，使精子抗原的吸收增加，并通過女性生殖道破損的內(nèi)膜上皮屏障進(jìn)入上皮下的淋巴細(xì)胞，引起生殖道局部或全身免疫反應(yīng)合成AsAb。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為AsAb引起不孕的機(jī)制主要為：阻礙了精子與卵細(xì)胞的融合，從而降低了人類的生育能力；引起受精卵溶解，使早期胚胎死亡，導(dǎo)致妊娠失敗。張良英教授在結(jié)合本病西醫(yī)診斷的基礎(chǔ)上，通過多年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制是腎氣虧虛、沖任不足、不能攝精成孕，或孕而不育。抗精子抗體陽性患者多因先天稟賦不足，或房事不節(jié)，或因流產(chǎn)引起沖任損傷，或起居不慎、感受外邪、損傷腎氣、沖任虛衰，以致不孕，多有腰膝酸軟、頭暈乏力、耳鳴等腎虛表現(xiàn)。在臨床中發(fā)現(xiàn)，本病初期多偏于腎陰虛即腎精虧損，以致沖任血少、胞脈失養(yǎng)，不能凝精成孕；日久陰損及陽，則腎陽虧虛，沖任失于溫煦，不能攝精成孕，或陰陽俱虛而致不孕。根據(jù)“虛則補(bǔ)之”的原則，治療應(yīng)著重補(bǔ)腎氣、調(diào)沖任。張良英教授治療免疫性不孕，選用自擬經(jīng)驗(yàn)方助孕Ⅲ號方：炙黃芪、黃精、黨參、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、菟絲子、女貞子、何首烏、甘草等。此方臨床適用于不明原因及免疫性不孕，尤其對抗精子抗體陽性者效佳。

二、醫(yī)論醫(yī)話

張良英教授經(jīng)過長期臨床實(shí)踐，強(qiáng)調(diào)臨證診治不孕癥時(shí)應(yīng)重視病歷書寫，尤其是以下五方面的內(nèi)容：必須詢問月經(jīng)，特別是初潮，月經(jīng)正常與否可以判斷有無排卵；B超有助于了解子宮、卵巢等的發(fā)育情況；輸卵管檢查，特別是輸卵管碘油造影能準(zhǔn)確判斷輸卵管通暢與否；生育史可以幫助診斷是繼發(fā)不孕還是原發(fā)不孕；男方精液數(shù)量、活動(dòng)率等可以判斷男女雙方的原因。張良英教授認(rèn)為，婦科炎癥如急慢性盆腔炎、帶下病、子宮內(nèi)膜異位癥、癥瘕等均可導(dǎo)致不孕，提出治療不孕應(yīng)以清熱除濕、活血化瘀、通絡(luò)祛邪為先，然后調(diào)經(jīng)。張良英教授認(rèn)為腎藏精，主生殖，腎為先天之本，孕育為腎之功能，若受外邪之侵襲，則功能失常而不孕，祛邪是為腎的生殖功能排除障礙，若腎氣旺盛，則功能正常而孕矣。祛邪即驅(qū)散外來之邪，清化內(nèi)郁之結(jié)。主要針對帶下病、婦人腹痛、胞絡(luò)瘀阻、癥瘕等導(dǎo)致的不孕。張良英教授認(rèn)為排卵是受孕的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，于月經(jīng)中期予益腎填精、調(diào)補(bǔ)肝腎中藥，少佐活血之品促進(jìn)卵子正常排出以助孕，則胎孕乃成。然不孕婦女孕前或有諸癥，孕后可能發(fā)生諸多妊娠病影響胎孕，故孕后保胎不可缺少。此即張良英教授“治病先祛邪、邪去正自安”、“種子先調(diào)經(jīng)”、“治療不孕尤重孕后保胎”的學(xué)術(shù)思想，以此臨床辨病與辨證相結(jié)合，并隨病情變化，分階段或一法或數(shù)法進(jìn)行治療，愈人無數(shù)。

1.婦科炎癥導(dǎo)致不孕

婦科炎癥包括了陰道炎、宮頸炎、宮頸糜爛、急慢性盆腔炎癥等，臨床表現(xiàn)以帶下過多及婦人腹痛多見。張良英教授認(rèn)為，帶下不離乎濕，濕邪入侵，注入下焦，任帶失約而致病，隨體質(zhì)之強(qiáng)弱，病有虛實(shí)，治有攻補(bǔ)。實(shí)證為邪氣實(shí)，其病機(jī)是濕濁內(nèi)停、久而化熱、帶脈失約、任脈不固所致，其濕濁來源，多因經(jīng)期流產(chǎn)后、胞宮開瀉、濕熱或寒濕之邪乘虛侵襲而留滯作祟，或七情內(nèi)傷或房事不節(jié)（潔）、沖任受損等原因，導(dǎo)致氣失宣行，血滯成瘀，瘀阻胞宮、胞脈，形成腹痛等致不孕，使用自擬消炎方進(jìn)行治療。

2.癥瘕致不孕

癥瘕包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、附件囊腫等，其病因病機(jī)主要是濕熱阻滯胞宮脈絡(luò)，影響肝之疏泄，肝郁而血瘀，脾失運(yùn)化而濕盛，痰濁與瘀血蘊(yùn)結(jié)而成包塊，導(dǎo)致胞宮孕育失常，不能攝精成孕，其治療方法多是辨病與辨證結(jié)合處理。自擬消瘤1號（詳見癥瘕）。

3.月經(jīng)不調(diào)致不孕

張良英教授認(rèn)為，女子經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳易使機(jī)體處于血常不足，氣偏有余的狀態(tài)。婦女以血為本，以氣為用，今血不足而氣有余，陰陽已失去平衡，加之七情干擾、肝氣郁結(jié)，易疏泄失常，或郁而化火。故經(jīng)前以理氣為主；經(jīng)期胞宮瀉而不藏，經(jīng)血以通為順，若經(jīng)血不通暢，甚至小腹疼痛，則必有瘀血阻滯胞絡(luò)、不通則痛也，故經(jīng)期常以活血為主，自擬調(diào)經(jīng)方（詳見月經(jīng)?。?；經(jīng)后由于胞宮開瀉，經(jīng)血流失，陰血不足，則肝血亦不足，肝失所養(yǎng)，無以柔潤條達(dá)，致肝氣郁滯，形成肝郁血虛之癥，宜養(yǎng)血柔肝、調(diào)理沖任。

4.提高輔助生殖技術(shù)妊娠成功率

張良英教授重視輔助生殖技術(shù)，認(rèn)為人之育胎，陽精之施也，陰血能攝之，精成其子，血成其胞，胎孕乃成。今婦人無子，率由血少不足以攝精所致，血少固非一端，然欲得子者，必須補(bǔ)其精血，使無虧欠，乃可成胎孕。輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，使許多不孕癥患者家庭獲得新生，但成功的幾率有待提高。張良英教授在臨床發(fā)現(xiàn)，配合中藥治療后，患者胚胎移植成功率提高，胚胎發(fā)育較好。她強(qiáng)調(diào)在受精前要重視卵泡的質(zhì)量與子宮內(nèi)膜是否同步，故常先用助孕Ⅰ號方補(bǔ)腎陽、健卵泡，促排卵，再予自擬補(bǔ)腎Ⅰ號方（詳見月經(jīng)過少、閉經(jīng)），酌情加入制首烏、肉蓯蓉等血肉有情之品，補(bǔ)腎陰、養(yǎng)內(nèi)膜，幫助著床，少佐理氣活血之品，改善子宮局部微循環(huán)，為胚胎移植營造一個(gè)較理想的內(nèi)環(huán)境，達(dá)到受孕目的，提高妊娠成功率。

5.張良英教授臨證治不孕強(qiáng)調(diào)以下六點(diǎn)

（1）關(guān)于婚后年限與受孕率：據(jù)有關(guān)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，有正常性生活，在未避孕的情況下，已婚1年內(nèi)受孕率達(dá)80%～85%，已婚2年內(nèi)受孕率達(dá)90%，已婚3年內(nèi)受孕率達(dá)95%。結(jié)婚1年內(nèi)受孕率最高，值得重視。世界衛(wèi)生組織在1975年規(guī)定，有正常性生活，2年未避孕未懷孕為不孕癥，1994年修訂為1年。國外多定為1年，我國定2年為宜，張良英教授認(rèn)為不可過早下結(jié)論，也不可拖延太久，應(yīng)早診早治。

（2）生育年齡與生育能力的關(guān)系：女性生育期（成熟期）是卵巢生殖與內(nèi)分泌機(jī)能最旺盛的時(shí)期。一般從18歲開始，歷時(shí)約30年。此時(shí)的表現(xiàn)為卵巢功能成熟，有規(guī)律、周期性地排卵及分泌性激素。女性生育能力自14～15歲開始，18～20歲趨于成熟，21～24歲生育能力最強(qiáng)，最佳生育年齡為25～29歲，以后生育能力緩慢下降，35歲后迅速下降，45歲后很少有受孕。

（3）明確病因：不孕癥是一種多發(fā)病，是由多種疾病和多種因素造成的生殖障礙，常見排卵障礙、輸卵管阻塞以及免疫因素等。臨證時(shí)必須詳細(xì)詢問病史，做到審證求因，治病求本。

（4）充分利用現(xiàn)代檢查手段：中醫(yī)診病除重視四診、八綱辨證外，也要充分利用現(xiàn)代科技檢查手段，提高診病率和治療針對性。

（5）治療應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合：對本病論治應(yīng)爭取中西醫(yī)結(jié)合，做到微觀深入，宏觀拓展。

（6）避免行人工流產(chǎn)術(shù)：張良英教授經(jīng)多年臨床觀察指出，在不孕癥患者中，阻塞性不孕癥多與人工流產(chǎn)術(shù)關(guān)系密切，且宮外孕的發(fā)病率較高，造成不孕癥的惡性循環(huán)，故強(qiáng)調(diào)人流術(shù)只是避孕失敗的一種補(bǔ)救措施，但不是唯一的方法，希望年輕女性應(yīng)避免未婚先孕及第一胎人流，這樣可以大大減少不孕癥的發(fā)生率。

三、方藥解析

1.用藥特色

張良英教授治療不孕癥，使用補(bǔ)虛藥、補(bǔ)益氣血藥及理氣活血祛瘀藥頻率頗高，排第一位。補(bǔ)虛藥中，針對氣血陰陽的不同而使藥物種類有所偏重，注重腎精、腎氣對孕育的作用，以腎為核心，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎，在此基礎(chǔ)上審證求因。

（1）補(bǔ)氣血藥：常用黨參、人參、白術(shù)、甘草、山藥、大棗、阿膠、當(dāng)歸、熟地黃、白芍、制黃精。

（2）補(bǔ)腎陽藥：常用巴戟、仙靈脾、杜仲、鹿茸、續(xù)斷、紫石英、菟絲子、覆盆子。

（3）補(bǔ)腎陰藥：常用石斛、枸杞子、龜甲、制首烏、麥冬。

（4）活血祛瘀通絡(luò)藥：常用川芎、牛膝、澤蘭；濕甚加茯苓、厚樸、砂仁；氣滯加香附、橘皮、木香、烏藥；血熱加生地黃、牡丹皮。

（5）常用對藥：熟地黃–白芍，為肝腎陰虧必選；肉蓯蓉–巴戟，兩藥均入督脈，為虛證不孕之要藥；川楝子–路路通為治療輸卵管梗阻必用之品，輸卵管積水善用澤瀉–丹參、馬鞭草–王不留行。

（6）單味藥：治輸卵管不通善用甲珠、豬蹄甲，因甲乃筋之余，具開破之性、長于破淤通絡(luò)；治肝郁不孕善用生麥芽、柴胡，蓋本藥能助肝木疏泄以行腎氣；治卵泡不破善用茺蔚子以助排卵；治子宮內(nèi)膜受損善用肉蓯蓉、制首烏修復(fù)內(nèi)膜。

2.經(jīng)驗(yàn)方

（1）助孕Ⅰ號方：組成：當(dāng)歸、熟地黃、白術(shù)、菟絲子、續(xù)斷、黨參、制首烏、甘草、覆盆子、補(bǔ)骨脂、紫石英、女貞子、沙參。治以溫腎扶陽，益沖任。

方中菟絲子、紫石英、續(xù)斷、覆盆子、補(bǔ)骨脂為君藥，補(bǔ)腎暖宮促排卵；制首烏、女貞子、當(dāng)歸、熟地黃，養(yǎng)血和血為臣藥；黨參、白術(shù)、沙參，健脾養(yǎng)血、資生化之源，為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥。

于排卵前開始服藥，每劑藥服2天，服至月經(jīng)來潮。若子宮發(fā)育不良者，可加巴戟天、淫羊藿以溫補(bǔ)腎陽；若基礎(chǔ)體溫不升者，加丹參活血促排卵；若神疲乏力明顯者，加炙黃芪、太子參以益氣健脾。

（2）助孕Ⅱ號方：組成：當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參、桂枝、絲瓜絡(luò)、路路通、香附、枳殼、甲珠等。具有調(diào)暢氣機(jī)，活血化瘀，通絡(luò)助孕之功效。方中甲珠咸涼，性善走竄，具有行氣活血破瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、直達(dá)病所之功效，為方中之君藥；當(dāng)歸、川芎、丹參活血化瘀，促進(jìn)瘀滯消散，助甲珠疏通經(jīng)絡(luò)，枳殼、香附調(diào)暢氣機(jī)，使氣行則血行，共為臣藥；絲瓜絡(luò)、路路通宣通經(jīng)絡(luò)直達(dá)病所，桂枝通利血脈，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥。由于甲珠價(jià)格昂貴，藥源受限，因此臨床上亦用地龍代之。

本方于月經(jīng)干凈后3天服藥，每劑藥服2天，連服3劑。

（3）助孕Ⅲ號方：組成：炙黃芪、黃精、黨參、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、菟絲子、女貞子、何首烏等。補(bǔ)腎固本，扶正祛邪，增強(qiáng)免疫。方中炙黃芪、黃精、黨參益氣固本，扶正增免為君藥；熟地黃、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血為臣藥；菟絲子、女貞子、何首烏補(bǔ)腎填精固本為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥。

四、醫(yī)案舉隅

童某，女，29歲，已婚。2008年8月9日初診。主訴：結(jié)婚同居3年，未避孕未孕。

患者素體尚健，然面色黃而晦暗，經(jīng)期或前或后，行而不暢，血色暗紅夾有小塊，胸脅脹滿，腰酸腿軟，小腹冷痛，結(jié)婚3載猶未孕育。舌質(zhì)淡、苔白，脈結(jié)而遲。診斷為原發(fā)不孕（腎虛型）。子臟虛寒，故不能攝精成孕。治以溫經(jīng)散寒、扶陽抑陰以暖胞宮。方用助孕Ⅰ號方：菟絲子15g，續(xù)斷15g，黨參15g，制首烏15g，覆盆子15g，補(bǔ)骨脂15g，紫石英15g，女貞子15g，當(dāng)歸12g，熟地黃15g，白術(shù)12g，沙參15g，白芍12g，艾葉10g，黃芪12g，甘草6g， 4劑。于排卵前開始服藥，每劑藥服2天。助孕Ⅱ號方：當(dāng)歸12g，川芎15g，赤芍15g，丹參15g，桂枝10g，絲瓜絡(luò)15g，路路通10g，香附10g，枳殼10g等，本方于月經(jīng)干凈后3天開始服藥，每劑藥服2天，連服3劑。

二診：服上藥后經(jīng)期按時(shí)而至，血色紅無塊，腰酸腿軟、小腹冷痛等癥均有減輕。仍感胸脅脹悶，呃逆則舒，腰酸脹痛。此宮寒得暖而肝郁未暢，治以疏肝解郁益腎為治。守方續(xù)用兩月，諸恙盡瘥，旋即受孕，逾十月生一女孩。

按：婦人不孕原因雖多，然不外乎兩端：其一是先天性的生理缺陷，其二是后天的病理變化。腎氣不足或沖任氣血失調(diào)，皆能影響沖任的正常生理功能而致不孕。故《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云：“女子不孕之故，由傷其沖任也……或因胞寒胞熱，不能攝精成孕；或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕，皆當(dāng)細(xì)審其因，按證調(diào)治，自能有子也。”本案由于寒邪客于胞中，夾以肝郁不暢，致胞寒不孕。故治療首用溫經(jīng)散寒以暖胞宮治其本，復(fù)以疏肝解郁益腎以善其后。臨證時(shí)，只要找出病機(jī)轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵所在，辨證確切，自能收到預(yù)期療效。