（該系列由健康報(bào)與國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心特別策劃）

　　在向患者提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，需要消耗資源（即成本），消耗的資源得到補(bǔ)償，醫(yī)院才能夠持續(xù)運(yùn)行和發(fā)展。在實(shí)施藥品、耗材零加成政策后，目前對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道主要有兩個(gè)：政府財(cái)政補(bǔ)償和醫(yī)療服務(wù)收入。其中，醫(yī)療服務(wù)收入是最主要的補(bǔ)償渠道。因此，建立健全適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療服務(wù)成本管理和測(cè)算體系，是推動(dòng)醫(yī)改目標(biāo)實(shí)現(xiàn)、提高醫(yī)院科學(xué)化管理水平、提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)可及性的有效途徑和重要舉措。

從歷史看，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一直“倒掛”，難以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，給公立醫(yī)院持續(xù)健康運(yùn)行帶來(lái)壓力

　　20世紀(jì)50~70年代末期，我國(guó)公立醫(yī)院以低于成本價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)和低價(jià)藥品，向全民提供了低水平廣覆蓋的醫(yī)療服務(wù)。初期，財(cái)政對(duì)醫(yī)院實(shí)行全額補(bǔ)償，后來(lái)，逐步轉(zhuǎn)為差額補(bǔ)償。1958年、1960年和1972年三次在全國(guó)大幅度降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格遠(yuǎn)低于實(shí)際成本。

　　隨著改革開(kāi)放和我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用隨之快速增長(zhǎng)，政府越來(lái)越難以承擔(dān)由政策性低價(jià)所導(dǎo)致的醫(yī)院虧損的補(bǔ)償重任，財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償占比呈現(xiàn)日趨下降之勢(shì)。1979年，國(guó)家三部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的意見(jiàn)的通知》，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行定額補(bǔ)助、結(jié)余歸己、超支自負(fù)的補(bǔ)償政策。這一政策鼓勵(lì)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)收，由此緩解了政府補(bǔ)償資金不足給醫(yī)院生存發(fā)展帶來(lái)的壓力，但同時(shí)也將公立醫(yī)院作為一個(gè)經(jīng)營(yíng)實(shí)體推進(jìn)市場(chǎng)洪流中。

　　一直到2009年以前這段時(shí)期，由政府定價(jià)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格增長(zhǎng)緩慢，且始終不能達(dá)到成本回收的水平。這種明顯低于價(jià)值的定價(jià)水平，不僅讓醫(yī)護(hù)人員的價(jià)值無(wú)從體現(xiàn)，而且直接導(dǎo)致醫(yī)院僅靠開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)和財(cái)政補(bǔ)償根本無(wú)法維持生存與發(fā)展。于是，藥品、耗材和試劑的加成及折扣，就逐漸成為公立醫(yī)院最主要的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償來(lái)源。這不僅給醫(yī)院帶來(lái)日趨嚴(yán)重的負(fù)面影響，也從根本上破壞了公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展的環(huán)境。

公立醫(yī)院綜合改革，一個(gè)重要內(nèi)容是理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系、推進(jìn)定價(jià)方式改革

　　2009年啟動(dòng)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，就是要從根本上解決上述問(wèn)題。

　　2015年5月17日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出公立醫(yī)院綜合改革基本目標(biāo)是“破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，落實(shí)政府的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制”。

　　2016年7月1日，國(guó)家四部委聯(lián)合發(fā)布《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見(jiàn)》，明確提出，堅(jiān)持調(diào)放結(jié)合，按照公立醫(yī)院綜合改革要求，科學(xué)核算醫(yī)療服務(wù)成本，控制醫(yī)藥費(fèi)用總量，優(yōu)化醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值；逐步建成以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，積極探索建立通過(guò)制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)價(jià)格合理形成的機(jī)制。

　　醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整有兩種方式：一種是對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行直接調(diào)整；一種是通過(guò)預(yù)付制付費(fèi)方式（按床位付費(fèi)、按單病種付費(fèi)、按DRG付費(fèi)、按DIP付費(fèi)等）定價(jià)，間接給醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)。而建立以成本為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，逐步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是公立醫(yī)院綜合改革的重要配套措施，是確保公立醫(yī)院持續(xù)健康高質(zhì)量發(fā)展的重要途徑。

　　開(kāi)展以成本為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整在我國(guó)有良好的基礎(chǔ)。自2001年版“全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范”發(fā)布至今，已相繼發(fā)布該規(guī)范的2007版、2012版，統(tǒng)一了全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的名稱、內(nèi)涵，明確界定了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度和必要的物質(zhì)消耗，這就為開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本測(cè)算和以DRG為代表的預(yù)付制按成本定價(jià)奠定了技術(shù)基礎(chǔ)。

　　醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，應(yīng)堅(jiān)持協(xié)同配套，與公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬制度、藥品流通體制、醫(yī)保支付、分級(jí)診療、醫(yī)療行為監(jiān)管等改革協(xié)同推進(jìn)、銜接配套，增強(qiáng)改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性，形成政策合力。這雖說(shuō)任重道遠(yuǎn)，但意義重大。