急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是一種胰腺急性炎癥和組織學(xué)上腺泡細(xì)胞破壞為特征的疾病，是急診科常見(jiàn)消化系統(tǒng)急癥之一，常常由局部發(fā)展累及全身器官及系統(tǒng)而成為重癥急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis, SAP)。AP 全世界每年的發(fā)病率為 13-45/10 萬(wàn) ，中國(guó) 20 年間發(fā)病率由 0.19% 上升至 0.71%，80%-85% 的患者為輕癥 AP（mild acute pancreatitis, MAP），病程呈自限性，病死率小于 1%-3%，但也有約 20% 的患者會(huì)發(fā)展為中度或重癥胰腺炎，病死率可達(dá) 13%-35%。因此在急診科及時(shí)診斷或及早預(yù)測(cè)重癥急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis, SAP) 的發(fā)生發(fā)展，以及并發(fā)癥的出現(xiàn)非常重要。近年來(lái)在急性胰腺炎治療領(lǐng)域逐漸形成以非手術(shù)治療為主的多學(xué)科綜合救治模式。由于該病常常因急性腹痛為主要表現(xiàn)而首先就診于急診科，且患者的疾病診斷、鑒別診斷及早期治療的整個(gè)過(guò)程均在急診科完成，因此，急診醫(yī)師對(duì) AP 早期診斷和及時(shí)規(guī)范化處理至關(guān)重要。

        鑒于 AP 在急診的診治尚不十分規(guī)范，同時(shí)，急診醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)背景差異較大，因此，對(duì) AP 病情嚴(yán)重程度的早期識(shí)別及治療水平參差不齊，至今還沒(méi)有 AP 急診診治的相關(guān)共識(shí)或指南。為此，我們組織專(zhuān)家根據(jù)2018年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（American Gastroenterological Association, AGA）制定的AP初期處理指南和中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)于2013 年、2019 年分別頒布的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》，結(jié)合急診科救治最新相關(guān)文獻(xiàn)，依據(jù)他們的學(xué)術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)起草，并提交共識(shí)委員會(huì)討論通過(guò)，就 AP 急診診治規(guī)范達(dá)成共識(shí)，旨在幫助急診臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)AP快速做出診斷及病情評(píng)估，并及時(shí)給予規(guī)范化治療，以期降低后期并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)干預(yù)率、縮短住院時(shí)間。

1、急性胰腺炎流行病學(xué)

      AP 最常見(jiàn)的病因是膽道疾病、高脂血癥、飲酒。其他不常見(jiàn)的病因尚有藥物、胰腺囊性惡性腫瘤、病毒感染 [新型冠狀病毒、人類(lèi)免疫缺陷病毒、流行性腮腺炎、巨細(xì)胞病毒、柯薩奇 B 型病毒和甲型流感（H1N1）]、代謝因素（如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高鈣血癥）、 血管炎性、自身免疫性、妊娠、創(chuàng)傷、醫(yī)源性因素等所致。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影ERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是AP最常見(jiàn)的醫(yī)源性病因，預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的措施包括 ：術(shù)前或術(shù)后應(yīng)用非甾體抗炎藥肛栓（消炎痛栓 50 mg 或 100 mg）、術(shù)前生長(zhǎng)抑素靜脈滴注、胰管支架置入。我國(guó)一項(xiàng)大型多中心、回顧性研究顯示，SAP 病程 1 周內(nèi)病死率甚至高達(dá) 67% ，其病因和誘發(fā)因素多種多樣，膽道疾病是 SAP 的主要病因，占58.7% ；特發(fā)性SAP占25.2% ；酗酒所致SAP占9.0% ；其他病因占7.1%。

      高脂血癥性胰腺炎 (hyperlipidemic pancreatitis，HLP) 的發(fā)生與血清膽固醇水平無(wú)關(guān)，而與血清三酰甘油（TG） 水平顯著升高密切相關(guān)，故又稱(chēng)為高三酰甘油血癥性胰腺炎（hpertriglyceridemia pancreatitis, HTGP）。近年來(lái) HTGP 發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，并往往導(dǎo)致更為嚴(yán)重的臨床過(guò)程。江西省一項(xiàng)大樣本研究對(duì) 2005 年至 2012 年 AP 發(fā)病趨勢(shì)分析顯示，高甘油血脂已超過(guò)酒精成為僅次于膽道疾病的第二大病因（14.3%），且重癥 HTPG 病死率顯著高于重癥膽源性胰腺炎。國(guó)內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)一項(xiàng)大樣本研究顯示，高脂血癥在 AP 病因中的比例已躍升至 25.6%。此外，HTGP 多發(fā)生于年輕男性，特別是肥胖、酗酒及糖尿病患者。

2 急性胰腺炎診斷

2.1 臨床表現(xiàn)

①腹痛的發(fā)作：突然發(fā)作腹痛，30 min 內(nèi)疼痛達(dá)高峰；發(fā)病常與飽餐、酗酒有關(guān)。

②腹痛的性質(zhì)：鈍痛或銳痛，持久而劇烈。

③腹痛的位置：以上腹為多，其次為左上腹，可向背部、胸部、左側(cè)腹部放射。

④腹痛的程度：通常難以耐受，持續(xù) 24 h 以上不緩解， 部分患者呈蜷曲體位或前傾位可有所緩解。

⑤伴隨癥狀：可伴惡心、嘔吐、腹脹、黃疸、發(fā)熱、神志改變。并發(fā)膿毒癥、器官功能衰竭、腹腔內(nèi)高壓或腹腔間隔室綜合征、胰性腦病。

2.2 體格檢查

      輕型患者呈不劇烈的上腹部深壓痛及輕度肌緊張。重型患者呈局限性腹膜炎或全腹腹膜炎表現(xiàn)，可有 Grey- Turner 征、Cullen 征。出現(xiàn)黃疸者多為膽源性胰腺炎。

2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

      診斷 AP 需要至少符合以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的兩個(gè)：①與發(fā)病一致的腹部疼痛；②胰腺炎的生化證據(jù) ( 血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于正常上限的3倍 ) ；③腹部影像的典型表現(xiàn)（胰腺水腫 / 壞死或胰腺周?chē)鷿B出積液）。

3 、急性胰腺炎鑒別診斷

      臨床常見(jiàn)的急腹癥都會(huì)有腹痛癥狀，血清淀粉酶和脂肪酶水平也可能有所升高，常混淆或延誤 AP 的診斷，因此有必要在急診科對(duì)常見(jiàn)急腹癥與 AP 進(jìn)行鑒別。

3.1 急性膽囊炎

      嚴(yán)重的右上腹疼痛，可放射到右肩胛區(qū)；在進(jìn)食大量和（或）高脂肪食物后疼痛可能會(huì)加重，血清淀粉酶和脂肪酶水平在參考范圍內(nèi)或僅輕度升高。診斷依據(jù) ：墨菲征陽(yáng)性，查體時(shí)有右上腹壓痛，可伴有肌衛(wèi)及反跳痛，或墨菲征陽(yáng)性。腹部超聲顯示膽囊增大、壁增厚水腫，可伴有膽囊結(jié)石等。

3.2 膽總管結(jié)石

      間歇性強(qiáng)烈右上腹或劍突下鈍性疼痛或絞痛，可放射至右肩胛區(qū) ；黃疸，陶土色大便；可有發(fā)熱 ；血清淀粉酶和脂肪酶水平可能升高。診斷依據(jù) ：膽紅素水平升高，且以直接膽紅素為主，腹部超聲和或CT/MRI檢查提示膽總管增寬，可見(jiàn)結(jié)石影像。

3.3 消化性潰瘍疾病

      消化不良，胃灼熱，腹脹，餐后2-3h的惡心和（或）嘔吐，上腹部疼痛。診斷依據(jù) ：上消化道內(nèi)窺鏡檢查。

3.4 消化道穿孔

      突然劇烈的腹痛；觸診時(shí)患者可出現(xiàn)板樣腹、不自主肌衛(wèi)和明顯的壓痛、彌漫性反跳痛 ；可出現(xiàn)低血壓，呼吸急促，心動(dòng)過(guò)速，發(fā)熱等；血清淀粉酶和脂肪酶水平可能升高。診斷依據(jù)：腹部X線/CT顯示腹腔游離氣體。

3.5 急性腸系膜缺血

      嚴(yán)重彌漫性腹痛，腹脹，伴惡心、嘔吐，腹瀉或便血。診斷依據(jù) ：無(wú)腸管壞死時(shí)可僅表現(xiàn)為臍周壓痛，一般癥狀重、體征輕；合并腸管壞死時(shí)有腹膜炎表現(xiàn)，腸鳴音消失， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，結(jié)腸鏡檢查提示缺血性腸病，腹部增強(qiáng)CT 可見(jiàn)腸系膜血管造影劑充盈缺損，可有腸壁水腫、腸壞死表現(xiàn)。血管造影可鑒別，但已不常規(guī)采用。

3.6 腸梗阻

      間斷的腹部絞痛，腹脹，伴惡心、嘔吐，排氣、排便減少或停止。診斷依據(jù) ：腹部 X 線 /CT 可見(jiàn)氣液平，可見(jiàn)孤立的腸袢、彈簧征等。

3.7 心肌梗死（急性冠狀動(dòng)脈綜合征）

      劇烈而持續(xù)的胸骨后疼痛，可放射到頸部、肩部、下頜和左臂，偶有上腹痛或上腹部不適，乏力，出汗，惡心嘔吐， 呼吸困難等。診斷依據(jù) ：心電圖 ST-T 動(dòng)態(tài)改變，心臟生物標(biāo)志物水平 ( 如肌鈣蛋白 I 水平 ) 升高，冠脈 CTA/ 冠脈造影可明確診斷。

3.8 糖尿病酮癥酸中毒

      約 20%-30% 糖尿病患者并發(fā)急性腹痛，淀粉酶輕度升高，易誤診為 AP，腹部 CT 可明確診斷。但糖尿病酮癥酸中毒患者同時(shí)并發(fā)AP 并不少見(jiàn)。患者可有煩渴、多尿、惡心、嘔吐、嗜睡，甚至昏迷?？梢?jiàn)不同程度脫水征，如皮膚干燥、眼球下陷、血壓下降、四肢厥冷、休克。尿糖、尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性， 血糖明顯升高，一般 16.7-27.8 mmol/L（300-500 mg/dL），二氧化碳結(jié)合力減低，血?dú)馓崾敬x性酸中毒。

4、危險(xiǎn)分層（評(píng)分）

      大多數(shù)評(píng)分是基于患者臨床特征、實(shí)驗(yàn)室參數(shù)或影像特征，并在入院時(shí)或 48 h 內(nèi)進(jìn)行評(píng)估。包括 ：Ranson 標(biāo)準(zhǔn)(1974)、Glasgow-Imrie 評(píng)分 (1978)、急性生理和慢性健康評(píng)估 II (APACHE II)、簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分 (SAPS II)(1984)、序貫性器官衰竭評(píng)估 (SOFA)、CT 嚴(yán)重程度指數(shù) (CTSI)、急性胰腺炎床旁嚴(yán)重程度指數(shù) (BISAP) 評(píng)分 (2008) 及日本AP 嚴(yán)重程度評(píng)分（JSS）等。目前，沒(méi)有“金標(biāo)準(zhǔn)”來(lái)預(yù)測(cè)嚴(yán)重急性胰腺炎的預(yù)后。

     床旁AP嚴(yán)重度評(píng)分（bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）是 2008 年提出的新的簡(jiǎn)單易行、準(zhǔn)確度高的急性胰腺炎評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。共有 5 個(gè)預(yù)測(cè)住院病死率的變量（表 1）：血尿素氮（BUN）、精神神經(jīng)狀態(tài)異常（impaired mental status）、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、年齡（Age）和胸腔積液（Pleural effusion），并規(guī)定 BISAP評(píng)分≥ 3 分為 SAP ；診斷 SAP 的敏感度為 38%、特異度為92%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 58%，陰性預(yù)測(cè)值 84%。入院 24 h 內(nèi)對(duì)AP 患者進(jìn)行 BIASP 評(píng)分，當(dāng) BISAP 評(píng)分 <2 分時(shí)，病死率 <1%，BISAP 評(píng)分為 2、3、4、5 分時(shí)，病死率分別為1.6%、3.6%、7.4%、9.5%、BISAP 評(píng)分最突出優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，且能夠預(yù)測(cè)嚴(yán)重程度、死亡和器官衰竭。僅由易獲取的 5 項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成，且不需要額外計(jì)算，BISAP 將精神異常簡(jiǎn)化為只要出現(xiàn)定向力下降或其他精神行為異常即為陽(yáng)性。其次，可以在病程中多次進(jìn)行 BISAP 評(píng)分，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化。

      推薦意見(jiàn)1  BISAP評(píng)分簡(jiǎn)單易行、準(zhǔn)確率高，急診醫(yī)師應(yīng)在入院24h內(nèi)完成 BISAP評(píng)分，用于早期預(yù)測(cè)急性胰腺炎患者病情嚴(yán)重度。

5、急性胰腺炎分型

      2012 年國(guó)際胰腺病協(xié)會(huì) (International Association of Pancreatology，IAP) 發(fā)布了《亞特蘭大分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) ( 修訂版 )》，同年又提出基于決定因素的 AP 嚴(yán)重程度分類(lèi)方法，用于評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度。

5.1 修訂的亞特蘭大分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 2012 (the Revised Atlanta Classification, RAC)

      該分類(lèi)方法按有無(wú)器官衰竭和并發(fā)癥將病情嚴(yán)重度分為 3 級(jí) ：①輕癥急性胰腺炎 (mild acute pancreatitis， MAP) ：AP 不伴有器官功能衰竭或局部并發(fā)癥或全身并發(fā)癥，病死率極低。②中度重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP) ：AP 伴有短暫器官功能衰竭 (48 h 以?xún)?nèi) ) 或局部并發(fā)癥或全身并發(fā)癥 , 病死率＜ 5%。③重癥急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis，SAP) ：AP 伴有持續(xù)器官功能衰竭 (>48 h)，病死率 36% ～ 50%。

5.2 基于決定因素的急性胰腺炎嚴(yán)重程度分類(lèi)(Determinant-Based Classification of Acute Pancreatitis Severity, DBC)

      該分類(lèi)方法除按有無(wú)器官功能衰竭分類(lèi)以外，還將有無(wú)胰腺組織壞死及其狀態(tài)（無(wú)菌性或感染性壞死）將病情嚴(yán)重度分為4 級(jí)，即 ①輕型（mild）：無(wú)器官功能衰竭和胰腺 / 胰周壞死 ；②中型（moderate）：短暫器官衰竭和或）無(wú)菌性胰腺（周?chē)乃?；③重型（severe）：持續(xù)性器官衰竭或感染性胰腺（周?chē)乃?；④危重型（critical）：持續(xù)性器官衰竭合并感染性胰腺壞死。

      研究顯示，兩種分類(lèi)方法在 AP 的診斷和嚴(yán)重度判斷方面具有相似的效能。RAC 比 DBC 具有更廣泛的概述， 而 DBC 的 Critical 分級(jí)確定了疾病最嚴(yán)重程度；在判斷住院時(shí)間延長(zhǎng)方面DBC 略?xún)?yōu)。

        推薦意見(jiàn)2  持續(xù)性器官衰竭伴感染性壞死的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最高。

6、診斷急性胰腺炎的預(yù)警標(biāo)志物

      在 AP 中，淀粉酶、脂肪酶、彈性酶和胰蛋白酶同時(shí)被釋放到血液中。血清淀粉酶水平通常在 6-12 h 內(nèi)升高， 24-48 h 達(dá)到峰值，在隨后的 3-7 d 內(nèi)降至正常或接近正常水平。脂肪酶在 4 到 8 h 內(nèi)上升，24 h 達(dá)到峰值，在接下來(lái)的 8-14 d 內(nèi)下降到正?；蚪咏Ｋ?。血清脂肪酶被認(rèn)為是比血清淀粉酶更可靠的 AP 診斷生物學(xué)標(biāo)記物。2020 年大樣本調(diào)查顯示，BMI>22 人群患 AP 風(fēng)險(xiǎn)升高，并隨 BMI 升高，患病風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。并篩選出 AP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括 BMI 升高 1 kg/m2 、甘油三酯升高 1 mmol/L（89mg/dL）、吸煙、膽石癥。

      炎性標(biāo)志物 C 反應(yīng)蛋白 (CRP) 是疾病嚴(yán)重性評(píng)估的重要指標(biāo)，其他還包括血尿素氮（BUN）>20 mg/dL (> 7.14 mmol/L)、血細(xì)胞比容 (HCT) 升高 >44% 等。2020 年有研究顯示，乳酸脫氫酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、未成熟粒細(xì)胞百分比可用于預(yù)測(cè) AP 嚴(yán)重度。有學(xué)者采用乳酸脫氫酶、肌酐、白蛋白、血鈣組成的評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè) AP 器官衰竭發(fā)生率和病死率，結(jié)果顯示預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較高。此外，胸部 CT 定量評(píng)估胸腔積液量和肺實(shí)變肺葉數(shù)，可早期預(yù)測(cè) SAP 和器官衰竭。降鈣素原是目前檢測(cè)胰腺感染敏感的標(biāo)志物。

      推薦意見(jiàn)3  應(yīng)用降鈣素原檢測(cè)胰腺感染。第 3 天 C 反應(yīng)蛋白水平≥ 150 mg/L 可作為重癥急性胰腺炎的預(yù)后因素。紅細(xì)胞壓積 >44% 是胰腺壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血尿素氮 >20 mg/dL（7.14 mmol/L）是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

7、急性胰腺炎影像學(xué)檢查

      入院時(shí)應(yīng)進(jìn)行超聲檢查以確定急性胰腺炎( 膽道) 的病因。超聲下胰腺體積彌漫性增大，內(nèi)部回聲減低，周?chē)缦薏磺宓?。?dāng)診斷存疑時(shí)，CT 為診斷胰腺炎提供了很好的證據(jù)。從 AP 與其他急腹癥鑒別來(lái)說(shuō)，CT 要優(yōu)于超聲。首次增強(qiáng) CT 評(píng)估的最佳時(shí)間為發(fā)病后 72-96 h，改良的 CT 嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分（modi?ed CT severity index，MCTSI）（表 2）有助于評(píng)估 AP 嚴(yán)重程度。腹部超聲或 CT 檢查對(duì)在膽源性胰腺炎早期發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石是不可靠的，因此，對(duì)于病因不明的患者，應(yīng)考慮使用磁共振胰膽管造影 (MRCP) 或內(nèi)窺鏡超聲檢查隱匿性膽總管結(jié)石。對(duì)于AP 癥狀不典型患者、危重患者、懷疑合并感染患者、臨床狀態(tài)明顯惡化的壞死性胰腺炎患者 [如血紅蛋白或紅細(xì)胞壓積突然下降（假性動(dòng)脈瘤破裂）、低血壓、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促]、4 周以上的胰腺或胰周積液患者出現(xiàn)胃腸道梗阻癥狀，應(yīng)行腹盆增強(qiáng) CT 和腹部 MRI MRCP 檢查：

      核磁彌散加權(quán)成像（DWI）、T1 成像、T2 成像可用于 AP 的定量分析。DWI 能夠量化水分子的擴(kuò)散，較低的表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC 值）與 AP 的嚴(yán)重程度增加相關(guān)。DWI 可區(qū)分水腫性和壞死性胰腺炎、區(qū)分無(wú)菌壞死和感染壞死胰腺炎。核磁 T1 成像能夠診斷慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎，T2 成像用于量化胰腺水腫和炎性改變的程度，預(yù)測(cè)預(yù)后。

      推薦意見(jiàn)4   首次增強(qiáng)CT評(píng)估的最佳時(shí)間為發(fā)病后72-96h。對(duì)于危重患者，癥狀出現(xiàn)48-72h后完善腹盆增強(qiáng)CT和腹部MRI MRCP。對(duì)于出現(xiàn)感染征象、臨床狀態(tài)明顯惡化以及4周以上的胰周積液患者出現(xiàn)胃腸道梗阻或感染征象，應(yīng)復(fù)查腹盆增強(qiáng) CT 和腹部 MRI MRCP。MRCP或EUS用于篩查隱匿性膽總管結(jié)石。MRI 有助于判斷胰腺壞死的狀態(tài)（無(wú)菌性和感染性）。

8、急性胰腺炎的局部并發(fā)癥

8.1 急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection，APFC)

  為均勻的沒(méi)有壁的胰腺周?chē)后w積聚，被正常的解剖平面所限制，通常會(huì)自發(fā)消退 ；如果它持續(xù) 4-6 周以上，就可能演變成具有清晰壁的假性囊腫。

8.2  胰腺假性囊腫 (pancreatic pseudocyst，PPC)

  其是一種周?chē)星逦诘囊后w聚集物，不含固體物質(zhì)；通常發(fā)生在胰腺炎后 4 周以上。假性囊腫通常表現(xiàn)為薄壁(1-2 mm)、圓形或橢圓形的囊性病變，密度 <20 HU。

8.3 急性壞死物積聚 (acute necrotic collection，ANC)

       胰腺和胰腺周?chē)M織急性壞死，無(wú)明確的組織壁。常出現(xiàn)在發(fā)病后兩到三周，影像上顯示固體或半固體 ( 部分液化 )。

8.4 包裹性壞死 (walled-off necrosis，WON)

     ANC 的發(fā)病大約 4 周后，囊性邊緣出現(xiàn)在脂肪壞死病灶，WON 形狀不規(guī)則，不僅可延伸至胰周組織和結(jié)腸系膜， 還可延伸至結(jié)腸旁溝。它們的壁厚且不規(guī)則，隨著時(shí)間的推移會(huì)發(fā)生鈣化。WON內(nèi)部有液體、壞死物質(zhì)和脂肪組織的混合物，使得 CT 造影水平高于水濃度，而且在很多情況下不均勻，這是區(qū)別 PPC 和 WON 的重要特點(diǎn)。

以上每種局部并發(fā)癥均分為感染性和無(wú)菌性?xún)煞N情況，見(jiàn)表 3。

9、急性胰腺炎全身并發(fā)癥 

9.1 膿毒癥

    SAP并發(fā)膿毒癥，病死率升高50%-80%。感染后序貫器官衰竭評(píng)分（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA）≥ 2 分作為膿毒癥的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)（表 4）；同時(shí)推薦快速 SOFA 評(píng)分（qSOFA）≥ 2 分作為院外、急診科和普通病房中膿毒癥的篩查標(biāo)準(zhǔn)（表 5）。

9.2 急性呼吸窘迫綜合征

    SAP并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS），病死率急劇升高至 50% 以上。ARDS 的柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)如表 6。

9.3 器官功能衰竭

     根據(jù) Marshall 評(píng)分來(lái)評(píng)估（表 7）。一個(gè)器官評(píng)分≥ 2分定義為器官功能衰竭。器官功能在 48 h 內(nèi)恢復(fù)者為一過(guò)性器官功能衰竭，否則為持續(xù)性器官衰竭。

9.4 腹腔內(nèi)高壓和腹腔間隔綜合征

      通常采用膀胱壓間接測(cè)定腹內(nèi)壓（IAP）。IAP 持續(xù)或反復(fù) >12 mmHg 定義為腹腔內(nèi)高壓（intraabdominal hypertension, IAH）。IAH 分為四級(jí) ：Ⅰ級(jí) ：腹腔內(nèi)壓力 12-15 mmHg ；Ⅱ級(jí) 16-20 mmHg ；Ⅲ 級(jí) 21-25 mmHg ；Ⅳ 級(jí) >25 mmHg。當(dāng)IAH>20 mmHg，并伴有新發(fā)器官功能不全或衰竭時(shí)，診斷腹腔間隔綜合征（abdominal compartment syndrome, ACS）。

10、急性胰腺炎的治療

      AP 具有病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高的特點(diǎn)，既往主張以外科手術(shù)治療，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)可能增加多臟器功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致死亡。近年來(lái)，醫(yī)學(xué)研究人員對(duì) AP 有了新的認(rèn)識(shí)，于患者急性反應(yīng)期進(jìn)行綜合治療， 預(yù)防臟器功能障礙，可降低病死率。

      多學(xué)科診療理念（MDT）是一種新型診療模式，可以解決何時(shí)、何地、何人和何種技術(shù)來(lái)處理患者出現(xiàn)的問(wèn)題。它主張將多個(gè)學(xué)科聯(lián)合起來(lái)對(duì)患者病情予以診斷、治療，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，各科室人員共同對(duì)診治方案予以探討，豐富治療思路、集思廣益，制定最優(yōu)治療方案。MDT 能夠彌補(bǔ)單項(xiàng)診療的不足，有利于充分發(fā)揮各技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，促使診療水平提升，改善療效。AP 的救治過(guò)程包括液體管理、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理、抗生素的使用、急診 ERCP、營(yíng)養(yǎng)支持、臟器功能支持、腹腔間隔綜合征的管理、局部并發(fā)癥的處理、中醫(yī)治療等，每一階段具體方案的制定需急診科、ICU、消化科、外科、超聲科、介入科、麻醉科、營(yíng)養(yǎng)科、中醫(yī)科、影像科、康復(fù)科等多學(xué)科緊密協(xié)作。

     器官衰竭的患者（根據(jù)RAC分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)定義）需要緊急轉(zhuǎn)院到重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit, ICU）。轉(zhuǎn)入 ICU 的指征是器官衰竭超過(guò) 48 h。因此，暫時(shí)性器官衰竭的患者可能沒(méi)有必要轉(zhuǎn)到 ICU，但如果出現(xiàn)致命性多器官功能衰竭，需及時(shí)轉(zhuǎn)入 ICU。

       推薦意見(jiàn)5  急診醫(yī)師應(yīng)對(duì)AP患者在入院之初就運(yùn)用多學(xué)科診療理念和模式，轉(zhuǎn)入 ICU 的指征是器官衰竭超過(guò)48h，如出現(xiàn)致命性多器官功能衰竭，需及時(shí)轉(zhuǎn)入 ICU。

10.1 液體治療方案

      近十年來(lái)觀察到的 AP 病死率下降可能是由于更廣泛的液體復(fù)蘇通過(guò)維持微循環(huán)預(yù)防胰腺壞死，治療上主要分快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布兩個(gè)階段。

10.1.1 液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī) 

  早期液體復(fù)蘇可優(yōu)化組織灌注目標(biāo)，而無(wú)需等待血流動(dòng)力學(xué)惡化。前12-24 h 早期積極的靜脈補(bǔ)液是最有益的，對(duì)于改善組織氧合和微循環(huán)灌注具有關(guān)鍵性作用，不僅有助于保護(hù)胰腺的灌注，而且可以改善腎臟和心臟等臟器微循環(huán)，早期液體復(fù)蘇伴有較低的胰腺壞死率、較小的 MODS 發(fā)生率和病死率。

10.1.2 液體的選擇

     等滲晶體液是首選的液體。細(xì)胞外溶液 ( 林格氏乳酸溶液等 ) 可能與抗炎作用有關(guān)，但基于隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)不足以證明林格氏乳酸優(yōu)于正常鹽水。由于器官功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加，不建議使用羥乙基淀粉（HES） 等人工膠體溶液。同時(shí)糾正血鉀水平。

液體復(fù)蘇的速度遵循“個(gè)體化、精準(zhǔn)化、限制性” 原則 必須根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)量和先前存在的腎臟和（或）心臟狀況調(diào)整液體量。對(duì)于 AP 早期休克或伴有脫水的患者，建議入院 24 h 內(nèi)液體速度為 5-10 mL/（kg· h），其中最初的 30-45 min 內(nèi)可按 20 mL/kg 的液體量輸注，晶體液 / 膠體液 =3 ：1。對(duì)無(wú)脫水的患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，并給予適當(dāng)?shù)妮斠?。因積極液體復(fù)蘇、血管活性藥物和鎮(zhèn)靜藥物引起全身血管通透性增加，導(dǎo)致肺水腫、腸功能衰竭、腹內(nèi)壓升高，應(yīng)盡量減少液體、血管活性藥物和鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用。液體超負(fù)荷或組織間隙水腫，可增加膠體比例（1：1-2）、小劑量應(yīng)用利尿劑。

液體復(fù)蘇目標(biāo) 早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）對(duì) AP 的價(jià)值尚不清楚，可每隔 4-6 h 評(píng)估 AP 患者是否達(dá)到了以下復(fù)蘇目標(biāo) ：①中心靜脈壓（CVP）8-12 mmHg ；② 平均動(dòng)脈壓≥ 65 mmHg ；③每小時(shí)尿量≥ 0.5 mL/（kg· h）；④混合靜脈血氧飽和度 ≥ 70%。紅細(xì)胞壓積、血尿素氮、肌酐和乳酸是血容量和足夠組織灌注的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，應(yīng)予以監(jiān)測(cè)。

      推薦意見(jiàn) 6  對(duì)于早期休克或伴有脫水的急性胰腺炎患者，建議進(jìn)行短時(shí)間快速液體復(fù)蘇。對(duì)無(wú)脫水的患者給予適當(dāng)?shù)妮斠骸Ｇ?2~24h早期積極的靜脈補(bǔ)液是最有益的。液體超載會(huì)產(chǎn)生有害影響，因此輸液量和輸液速度應(yīng)參考紅細(xì)胞壓積、血尿素氮、肌酐和乳酸水平動(dòng)態(tài)調(diào)整。首選等滲晶體補(bǔ)液。

10.2 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理

      AP 疼痛包括 ：腹痛和 SAP 相關(guān)的疾病外疼痛（各種監(jiān)測(cè)、有創(chuàng)性操作、長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)等），AP 患者需要適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，以改善患者的舒適性、降低氧耗和應(yīng)激反應(yīng)，耐受有創(chuàng)操作、減輕臨床癥狀。AP 患者應(yīng)在入院后 24 h 內(nèi)接受止痛治療，以避免影響患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)上認(rèn)為嗎啡會(huì)收縮 oddis 括約肌，膽堿能受體拮抗劑如山莨菪堿（654-2）會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹，但一項(xiàng)對(duì) 227 例患者的 5 個(gè) RCT 的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥和非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥在胰腺炎并發(fā)癥及其他嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險(xiǎn)上沒(méi)有差異。在大多數(shù)機(jī)構(gòu)中，對(duì)于未氣管插管的患者，鹽酸二氫嗎啡酮優(yōu)于嗎啡或芬太尼。對(duì)于需要高劑量阿片類(lèi)藥物長(zhǎng)時(shí)間緩解疼痛的 SAP 患者，可以考慮采用硬膜外鎮(zhèn)痛。

      推薦意見(jiàn)7  AP患者應(yīng)在入院后24h內(nèi)接受止痛治療。沒(méi)有證據(jù)或建議對(duì)疼痛藥物有任何限制。急性腎損傷應(yīng)避免使用非甾體抗炎藥。在非氣管插管患者中，鹽酸二氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡或芬太尼。

10.3 抗生素使用

      AP 患者預(yù)防性使用抗生素與病死率或發(fā)病率的顯著降低無(wú)關(guān)。因此，不推薦所有 AP 患者常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。

抗生素應(yīng)用指征 急性膽管炎或經(jīng)證實(shí)的胰腺外感染患者應(yīng)使用抗生素，對(duì)于出現(xiàn)膿毒癥跡象或從感染性壞死灶中穿刺培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性的患者，必須及時(shí)使用抗生素。

      感染預(yù)測(cè)指標(biāo) AP 繼發(fā)感染時(shí)間高峰在發(fā)生胰腺炎后的第二到第四周，PCT 被認(rèn)為是 AP 嚴(yán)重程度和發(fā)生感染胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)的有效預(yù)測(cè)因子。CT 掃描時(shí)胰腺及周?chē)M織氣泡可視為感染的證據(jù)。

      感染常見(jiàn)病原微生物 胰腺感染的病原菌多為胃腸道革蘭氏陰性菌( 大腸埃希氏菌、變形桿菌、肺炎克雷伯菌)， 通過(guò)破壞腸道菌群和破壞腸黏膜而發(fā)生。機(jī)體防御功能受損，易導(dǎo)致胃腸道微生物和毒素的易位，進(jìn)而引起繼發(fā)性胰腺感染。革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌 ( 金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、腸球菌 )、厭氧菌也?？梢?jiàn)，偶爾也可發(fā)現(xiàn)真菌。

       抗生素種類(lèi)選擇 對(duì)于感染性壞死的患者，應(yīng)該使用已知可穿透壞死胰腺的抗生素，抗菌譜應(yīng)包括需氧和厭氧革蘭氏陰性和革蘭氏陽(yáng)性菌。第三代頭孢菌素對(duì)胰腺組織有中度滲透作用，可覆蓋胰腺感染中大多數(shù)革蘭氏陰性菌。哌拉西林 / 他唑巴坦對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌和厭氧菌也有效。喹諾酮類(lèi)藥物 ( 環(huán)丙沙星和莫西沙星 ) 和碳青霉烯類(lèi)藥物都顯示出良好的胰腺組織滲透性，可以覆蓋厭氧菌。然而，由于喹諾酮類(lèi)藥物在世界范圍內(nèi)的高耐藥率，喹諾酮類(lèi)藥物一般僅用于對(duì) β- 內(nèi)酰胺類(lèi)藥物過(guò)敏的患者。由于耐藥肺炎克雷伯菌的不斷增多，所以碳青霉烯類(lèi)藥物僅用于危重患者。另外甲硝唑的抗菌譜幾乎只針對(duì)厭氧菌，也能很好地滲透到胰腺。

      推薦意見(jiàn)8  不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。對(duì)于出現(xiàn)膿毒癥跡象或從感染性壞死灶中穿刺培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性的患者，必須及時(shí)使用藥物敏感的抗生素。

      推薦意見(jiàn)9  對(duì)于感染性壞死的患者，應(yīng)選擇可穿透壞死胰腺的抗生素，抗菌譜應(yīng)覆蓋需氧和厭氧革蘭氏陰性和革蘭氏陽(yáng)性菌。喹諾酮類(lèi)和碳青霉烯類(lèi)藥物具有良好的胰腺組織滲透性，可以覆蓋厭氧菌。由于高耐藥率，喹諾酮類(lèi)一般僅用于對(duì) β- 內(nèi)酰胺類(lèi)藥物過(guò)敏的患者，碳青霉烯類(lèi)藥物僅用于危重患者。第三代頭孢菌素對(duì)胰腺組織有中度滲透作用。哌拉西林 / 他唑巴坦對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌和厭氧菌有效。

10.4 其他藥物在急性胰腺炎治療中的作用

      生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物（奧曲肽）可以通過(guò)直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用。質(zhì)子泵抑制劑可通過(guò)抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑（烏司他丁、加貝酯）能夠廣泛抑制與 AP 進(jìn)展有關(guān)的胰酶活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少 AP 并發(fā)癥。甲磺酸加貝酸可減少額外的侵入性干預(yù)，奧曲肽可減少器官衰竭，來(lái)昔帕泛可能降低膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)。主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物以及蛋白酶抑制劑。

       推薦意見(jiàn)10  早期足量應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物以及蛋白酶抑制劑。

10.5 營(yíng)養(yǎng)支持

10.5.1 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的 早期采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于保護(hù)腸黏膜屏障，減少菌群易位，從而降低發(fā)生感染以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

      腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī) AGA 推薦在能夠耐受的情況下早期經(jīng)口進(jìn)食 ( 通常在 24 h 內(nèi) )，而非囑患者禁食。如果不能耐受經(jīng)口飲食，應(yīng)在入院后 72 h 內(nèi)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition, EN）治療，以防止腸衰竭和感染性并發(fā)癥，盡量避免全腸外營(yíng)養(yǎng)。如果 AP 患者需要 EN，通過(guò)鼻 - 胃管給予。在消化不耐受的情況下，最好通過(guò)鼻 - 空腸管給予。連續(xù)喂養(yǎng)比一次性喂養(yǎng)效果更好。

      腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方法應(yīng)遵循“個(gè)體化”原則  應(yīng)根據(jù)患者腹內(nèi)壓（IAP）和腸功能情況決定重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)支持方法 ：① IAP <15 mmHg，早期 EN 通過(guò)鼻 - 空腸或鼻胃管開(kāi)始，作為首選方法。持續(xù)監(jiān)測(cè) EN 期間 IAP 及患者臨床情況。② IAP >15 mmHg 的患者，通過(guò)鼻 - 空腸管， 速率從 20 mL/h 開(kāi)始，并根據(jù)耐受性增加速率。當(dāng) IAP 值在 EN 下進(jìn)一步增加時(shí)， 應(yīng)暫時(shí)降低或中止 EN。③ IAP>20 mmHg 或有腹腔間隔室綜合征（ACS）或有腸功能衰竭的患者，應(yīng)停止 EN 并開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition, PN）。

      腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分 輕度 AP 患者在重新經(jīng)口飲食時(shí)， 應(yīng)給予低脂、軟食。要素飲食和整蛋白飲食對(duì)胰腺炎患者都有良好的耐受性，同樣被推薦使用 。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可先采用短肽類(lèi)制劑，再逐漸過(guò)渡到整蛋白類(lèi)制劑。用增強(qiáng)免疫力的成分 ( 精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸和 ω-3 脂肪酸 ) 腸道喂養(yǎng)調(diào)節(jié)宿主炎癥和免疫反應(yīng)最近引起了醫(yī)學(xué)界極大的興趣，但已發(fā)表的試驗(yàn)結(jié)果差異較大。目前，沒(méi)有足夠證據(jù)支持 AP 患者在使用免疫增強(qiáng)劑（精氨酸、魚(yú)油、谷氨酰胺等）中獲益。如果腸外途徑不能完全耐受，則應(yīng)考慮部分腸外營(yíng)養(yǎng)以達(dá)到熱量和蛋白質(zhì)的需求。給予腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)以每天 0.20 g/kg 的 L- 谷氨酰胺補(bǔ)充腸外谷氨酰胺。

      否則，免疫營(yíng)養(yǎng)在急性重癥胰腺炎中不起作用。對(duì)于正在考慮直接從急診科出院的輕癥患者，為急診患者提供口服營(yíng)養(yǎng)液是必要的，以確?；颊吣軌蛟诩抑杏昧魇场?/span>

      推薦意見(jiàn)11  在能夠耐受的情況下早期經(jīng)口進(jìn)食 (通常在24h內(nèi) )，而非禁食。如果不能耐受經(jīng)口飲食，應(yīng)在入院后 72 h 內(nèi)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）治療。EN 可通過(guò)鼻-胃管給予。在消化不耐受的情況下，通過(guò)鼻 - 空腸管給予。對(duì)于 SAP 患者，應(yīng)根據(jù)腹內(nèi)壓和腸功能決定患者營(yíng)養(yǎng)支持方法。推薦要素飲食和整蛋白飲食。

10.6 膽源性胰腺炎管理

      一項(xiàng)包含7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、757例受試者的系統(tǒng)綜述顯示，沒(méi)有證據(jù)支持對(duì)所有急性膽源性胰腺炎患者進(jìn)行常規(guī)逆行性胰膽管造影（ERCP）。

ERCP 指征：有急性膽管炎 ( acute cholangitis ) 或膽道梗阻的 AP 患者，應(yīng)在入院 24 h 內(nèi)行急診經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP），必要時(shí)行十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù) (duodenal papillary sphincterotomy, EST)。

      無(wú)梗阻性黃疸或急性膽管炎的膽源性胰腺炎患者不需要早期 ERCP。對(duì)于高度懷疑伴有膽總管結(jié)石而無(wú)膽管炎或黃疸的患者，可行磁共振胰膽管顯影 MRCP 或超聲內(nèi)鏡（EUS），無(wú)需行診斷性 ERCP 進(jìn)行診斷性篩查。關(guān)于預(yù)防 ERCP 術(shù)后胰腺炎，歐洲胃腸內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì) (ESGE) 建議所有無(wú)禁忌證患者在 ERCP 前或后立即直腸給予 100 mg 雙氯芬酸或吲哚美辛，高?；颊叻胖靡裙苤Ъ?。對(duì)于伴有膽囊結(jié)石的輕癥膽源性胰腺炎者，應(yīng)在當(dāng)次住院期間行腹腔鏡膽囊切除術(shù)以防止膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)。對(duì)于伴有胰周積液的重癥急性膽源性胰腺炎，應(yīng)推遲膽囊切除術(shù)直至炎癥緩解，胰周液體積聚消退或者推遲 6 周后再行手術(shù)。

      推薦意見(jiàn)12  對(duì)伴有急性膽管炎或膽道梗阻的 AP 患者，應(yīng)在入院 24 h 內(nèi)行急診 ERCP 或 EST。無(wú)梗阻性黃疸或急性膽管炎的膽源性胰腺炎患者不需早期 ERCP。對(duì)于高度懷疑伴有膽總管結(jié)石而無(wú)膽管炎或黃疸的患者，行MRCP 或 EUS 明確診斷。

      推薦意見(jiàn)13  為預(yù)防 ERCP 術(shù)后胰腺炎，如無(wú)禁忌證， 在 ERCP 前或后立即直腸給予非甾體抗炎藥，高?；颊叻胖靡裙苤Ъ堋?/strong>

      推薦意見(jiàn)14  對(duì)于伴有膽囊結(jié)石的輕癥膽源性胰腺炎者，應(yīng)在當(dāng)次住院期間行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。對(duì)于伴有胰周積液的重癥急性膽源性胰腺炎，應(yīng)推遲 6 周后再行手術(shù)。

10.7 高脂血癥性胰腺炎管理

10.7.1 臨床特點(diǎn)  與非 HTGP 相比，HTGP 患者具有臨床癥狀重、易復(fù)發(fā)、假性低鈉血癥、假性胰酶（血、尿淀粉酶）正常、預(yù)后差的特點(diǎn)。由于血脂容積效應(yīng)，HTGP 會(huì)引起假性低鈉血癥，使血鈉測(cè)定值比實(shí)際值低 10 mmol/L。TG 水平 >5.65 mmol/L 可導(dǎo)致血、尿淀粉酶水平假性正常。此時(shí)與淀粉酶相比，血清脂肪酶具有更高的特異度和靈敏度， 診斷價(jià)值更高。

10.7.2 HTGP診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合AP診斷，同時(shí)患者發(fā)病時(shí)血清TG水平≥ 11.3 mmol/L (> 1 000 mg/dL) ；或TG 在5.65-11.3 mmol/L 之間，并排除其他原因如膽石癥、酗酒等引起的AP。

10.7.3 HTGP 治療 發(fā)病 72 h 內(nèi)禁止輸入任何脂肪乳劑。需短時(shí)間降低 TG 水平，盡量降至 5.65 mmol/L 以下。當(dāng)患者癥狀減輕，血 TG ≤ 5.65 mmol/L 而單純靜脈輸注高糖補(bǔ)充能量難以控制血糖時(shí)，可考慮輸入直接經(jīng)門(mén)靜脈代謝的短、中鏈脂肪乳。

常規(guī)降脂藥物：應(yīng)在患者耐受情況下盡早實(shí)施規(guī)范化降脂藥物方案，貝特類(lèi)藥物能顯著降低TG 并提高高密度脂蛋白水平，可作為 HTGP 治療首選。

肝素和胰島素：低分子肝素出血風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于普通肝素，且可顯著降低胰性腦病的發(fā)生率，提高重癥 AP 生存率。二者聯(lián)合治療 HTGP 已被臨床認(rèn)可，在降低 TG 濃度、緩解癥狀、降低復(fù)發(fā)率及病死率等方面有積極作用， 可用作重癥 HTGP 的一線治療。

血液凈化 ：上述措施效果不佳時(shí)，血液凈化是臨床治療重癥 HTGP 常用的方法。其可快速清除血漿中的乳糜微粒、降低 TG 及胰酶濃度、降低炎癥因子對(duì)胰腺及全身器官的損傷，明顯減輕 HTGP 患者臨床癥狀。

10.8 重癥監(jiān)護(hù)及支持治療

      一般來(lái)說(shuō)，持續(xù)的器官衰竭超過(guò) 48 h 的患者需要緊急轉(zhuǎn)到 ICU。沒(méi)有必要常規(guī)將短暫性器官衰竭的患者轉(zhuǎn)入ICU，但類(lèi)患者仍需要密切監(jiān)測(cè)。需要呼吸機(jī)、CRRT 等治療的 48 h 內(nèi)的器官衰竭重癥患者，也應(yīng)該轉(zhuǎn)入 ICU。根據(jù)改良的 Marshall 評(píng)分系統(tǒng)定義器官衰竭，其具有簡(jiǎn)單、在國(guó)際中心普遍適用性以及容易客觀地對(duì)疾病嚴(yán)重程度分層的能力。改良的 Marshall 評(píng)分系統(tǒng)優(yōu)于 SOFA 評(píng)分系統(tǒng)，后者更適用于重癥監(jiān)護(hù)病房管理。

10.8.1 SAP致ARDS的治療 ARDS是SAP常見(jiàn)的器官損傷形式之一，治療策略包括 ：

盡早識(shí)別ARDS：ARDS 臨床特征為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫。

ARDS 的器官保護(hù)措施包括 ：①控制補(bǔ)液量。② 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理。③補(bǔ)充白蛋白制劑。④適當(dāng)給予利尿劑。

ARDS 的器官功能支持措施包括 ：①機(jī)械通氣 給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧糾正呼吸困難無(wú)效時(shí)，可行機(jī)械通氣。無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)呼吸機(jī)均可使用，但當(dāng)支氣管分泌物清除無(wú)效和（或）患者感到疲勞時(shí)，需使用有創(chuàng)通氣。當(dāng)用機(jī)械通氣時(shí)，要采用肺保護(hù)通氣策略。潮氣量 6 mL/kg，平臺(tái)壓上限 30cmH2O，高呼氣末正壓通氣（PEEP）。②微創(chuàng)引流 對(duì)于合并胸腹水的患者，及時(shí)微創(chuàng)引流胸水、腹水可增大肺容積，改善低氧狀況，并減輕全身炎癥。③ 其他支持治療 如翻身拍背、胸部叩擊振動(dòng)、輔助咳嗽、呼吸功能訓(xùn)練等。

10.8.2 SAP 致急性腎損傷診治 急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）是 SAP 的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，約 70% 的 SAP 患者合并有 AKI，臨床上雖然 SAP 經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，仍有部分患者腎功能恢復(fù)不良，有文獻(xiàn)報(bào)道這部分患者病死率可高達(dá) 75%。AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)：48 h 內(nèi)血清肌酐（serum creatinine, sCr）水平升高≥ 0.3 mg/dL（≥ 26.5 μmol/L）；或 sCr 增高至≥基礎(chǔ)值的 1.5 倍及以上，且明確或經(jīng)推斷發(fā)生在之前 7 d 之內(nèi) ；或持續(xù) 6 h 尿量 <0.5 mL/（kg· h）

      SAP并發(fā)急性腎損傷在充分液體復(fù)蘇無(wú)效或出現(xiàn)腹腔間隔綜合征 (ACS) 時(shí)，應(yīng)行持續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）。CRRT 指征是伴急性腎功能衰竭或尿量≤ 0.5 mL/（kg· h）；早期伴 2 個(gè)或 2 個(gè)以上器官功能障礙 ；全身炎癥反應(yīng)綜合征伴心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯 ；伴嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂 ；伴胰性腦病等。目前用于 SAP 的 CRRT 治療模式 ：連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）、連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF）、高容量血液濾過(guò)（HVHF）、血液吸附、血漿濾過(guò)聯(lián)合吸附，以及腹膜透析（PD）等。CRRT 治療重癥急性胰腺炎 SIRS 的療效尚不確定，不建議常規(guī)使用。

推薦意見(jiàn)15  改良的 Marshall 評(píng)分系統(tǒng)達(dá)2分或以上定義為器官衰竭。當(dāng)機(jī)械通氣時(shí)，要采用肺保護(hù)通氣策略。SAP急性腎損傷時(shí)采用CRRT。

10.9 腹腔間隔綜合征管理

10.9.1 腹內(nèi)高壓（IAH）定義 IAP >12 mmHg (>16 cm H2O) 持續(xù)或反復(fù)升高。在 SAP 中，腹內(nèi)高壓與炎癥引起腹膜后水腫、液體聚集、腹腔積液和腸梗阻有關(guān)，部分是由于藥物干預(yù)特別是過(guò)量的液體復(fù)蘇所致。

10.9.2 腹腔間隔綜合征（ACS）定義  持續(xù)腹內(nèi)壓 (IAP) > 20 mmHg (>27 cmH2O) 并伴有器官功能衰竭。對(duì)于有大量輸液、SAP 合并腎臟和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥以及 CT 發(fā)現(xiàn)大量腹腔積液的病例，建議常規(guī)測(cè)量 IAP，IAP 可以通過(guò)膀胱導(dǎo)管測(cè)量和監(jiān)測(cè)。ACS 的出現(xiàn)會(huì)增加此類(lèi)病例的病死率。

10.9.3 腹內(nèi)高壓的處理 IAP ≥ 12 mmHg 持續(xù)或復(fù)發(fā)時(shí)， 應(yīng)及時(shí)控制腹腔壓力，包括限制輸液，適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，胃腸減壓，引流腹水，改善胃腸道動(dòng)力、導(dǎo)瀉（生大黃、甘油、芒硝、硫酸鎂、乳果糖）等促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，中藥外敷減輕腸道水腫，新斯的明足三里穴位注射促進(jìn)麻痹性腸梗阻患者的腸蠕動(dòng) ；若考慮液體超負(fù)荷，可限制液體攝入，利尿或血液超濾，改善腹壁順應(yīng)性及循環(huán)管理。伴嚴(yán)重器官功能衰竭且保守治療無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)減壓。

      推薦意見(jiàn)16  對(duì)于大量輸液、SAP合并腎臟和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥以及 CT 發(fā)現(xiàn)大量腹腔積液的患者，建議常規(guī)測(cè)量 IAP。IAP ≥12mmhg 持續(xù)或復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)及時(shí)控制腹腔壓力。伴嚴(yán)重器官功能衰竭且保守治療對(duì)患者無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)減壓。

10.10 局部并發(fā)癥的處理

10.10.1 無(wú)菌性胰腺（胰周）壞死的處理 70% 壞死性胰腺炎是無(wú)菌的，行保守治療。如果 4-8 周后由包裹性壞死引起胃腸道梗阻和膽管梗阻時(shí)應(yīng)干預(yù)。如果患者出現(xiàn)持續(xù)性疼痛和壞死囊壁“發(fā)育不全”，建議8周后干預(yù)。

10.10.2 感染性胰腺（胰周）壞死的處理  懷疑感染的胰腺壞死病例，其診斷不需要常規(guī)使用細(xì)針穿刺（?ne needle aspiration，F(xiàn)NA），應(yīng)結(jié)合臨床和 CT 進(jìn)行判斷。雖然 CT引導(dǎo)下用于革蘭氏染色和培養(yǎng)的 FNA 可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇合適的個(gè)體化抗生素方案。然而，由于假陰性發(fā)現(xiàn)率高， 一些地方已放棄常規(guī)使用 FNA。

10.10.3 感染性壞死處理時(shí)機(jī)：對(duì)于感染性壞死，盡可能將干預(yù)延遲至首次出現(xiàn)后至少 4 周。4 周的延遲可以使壞死組織與正常組織界限清晰，從而使引流和壞死切除更容易，減少干預(yù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

10.10.4 感染性壞死干預(yù)方式：采用多學(xué)科微創(chuàng)升階梯方法，與開(kāi)放性外科壞死切除術(shù)（OSN）相比，此方法可使病死率降低5倍。多學(xué)科微創(chuàng)升階梯方法按優(yōu)先順序依次為經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)、內(nèi)鏡下經(jīng)胃壞死切除術(shù)、視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術(shù)、鼻內(nèi)窺鏡下壞死切除術(shù)、開(kāi)放性外科壞死切除術(shù)。

      推薦意見(jiàn)17   對(duì)于無(wú)菌性壞死，如果 4-8 周后由包裹性壞死引起胃腸道梗阻和膽管梗阻時(shí)應(yīng)干預(yù)。如果患者出現(xiàn)持續(xù)性疼痛和壞死囊壁“發(fā)育不全”，建議 8 周后干預(yù)。對(duì)于感染性壞死，干預(yù)延遲至首次出現(xiàn)后至少4周。干預(yù)方式采用多學(xué)科微創(chuàng)升階梯方法。

10.11 外科手術(shù)

      外科手術(shù)干預(yù)的指征：腹腔間隔室綜合征、急性持續(xù)性出血血管介入治療不成功、腸缺血或急性壞死性膽囊炎、腸瘺導(dǎo)致胰周積液等。最近的系統(tǒng)綜述和薈萃分析將早期手術(shù)與晚期手術(shù)進(jìn)行了比較，認(rèn)為推遲手術(shù)干預(yù)至發(fā)病 4 周后可降低病死率。微創(chuàng)手術(shù)策略如經(jīng)胃內(nèi)鏡壞死切除或視頻輔助腹膜后清創(chuàng) (VARD)，可以減少術(shù)后新發(fā)器官衰竭。

      推薦意見(jiàn)18  外科手術(shù)干預(yù)的指征包括腹腔間隔室綜合征、急性持續(xù)性出血血管介入治療不成功、腸缺血或急性壞死性膽囊炎、腸瘺導(dǎo)致胰周積液。

10.12 中醫(yī)藥特色治療

10.12.1 中藥膏劑外敷 中藥外敷具有活血化瘀、消炎止痛的作用。選擇六合丹、活血止痛膏劑、芒硝，根據(jù)積液、囊腫或包裹性壞死在腹腔的位置、外敷在相應(yīng)腹部，6-8 h/ 次，1次 /d。

10.12.2 通腑瀉下 根據(jù)“六腑以通為用、以降為順”特點(diǎn)， 對(duì) SAP 應(yīng)盡早運(yùn)用通腑瀉下療法。

大黃：大黃不僅具有瀉下的作用，還能清除腸內(nèi)有毒物質(zhì)及氣體，從而解除腸麻痹。同時(shí)具有退熱、抗感染、利膽、抑制胰酶活性作用。用法 ：大黃15g、芒硝9 g、元參10g、甘草6g水煎服，日服 1-2 劑 ；大黃煎劑（30 g），口服或保留灌腸 ；大黃片（或粉劑），每次1.5g口服 ；新清寧片3.0g口服。

穴位注射 ：雙側(cè)足三里注射新斯的明每側(cè)各0.5mg，1次/12h，療程3d 。新斯的明禁用于合并癲癇、心絞痛、室速、機(jī)械性腸梗阻、尿路梗死、支氣管哮喘等患者。

針刺治療 ：足三里、三陰交、陽(yáng) 陵 泉、合谷、內(nèi)關(guān)、支溝，結(jié)合電針治療等。

中藥內(nèi)服治療：采用清熱化濕、解毒活血、通里攻下的治療方法。以“大承氣湯”、“清胰湯”為代表的通里攻下法，可促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

      推薦意見(jiàn) 19 中西醫(yī)結(jié)合理念和方法應(yīng)納入急性胰腺炎患者通腹等綜合性治療中。

10.13 后續(xù)治療與觀察

      AP 在治療恢復(fù)過(guò)程中，可出現(xiàn)短暫性胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能不全。因此應(yīng)監(jiān)測(cè)胰腺功能，一般在急性胰腺炎緩解 3 個(gè)月后可恢復(fù)正常，通常不需要胰腺酶替代治療。大約 3 個(gè)月后應(yīng)檢查內(nèi)分泌胰腺功能 ( 通過(guò)空腹和餐后血糖濃度檢測(cè)，還可以測(cè)定 HbA1C)。AP 常并發(fā)糖尿病。另外 AP 發(fā)生后慢性胰腺炎發(fā)展的累積風(fēng)險(xiǎn)在 10 年內(nèi)為13%，在 20 年內(nèi)為 16%。再發(fā) AP 存活者在兩年內(nèi)發(fā)生慢性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)增至 38%。尼古丁濫用大大增加了這種風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于急性酒精性胰腺炎患者推薦入院期間進(jìn)行簡(jiǎn)單的飲酒干預(yù)。一項(xiàng)研究表明，每隔 6 個(gè)月由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行干預(yù) ( 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士與患者進(jìn)行有組織的談話，告知患者如何以及為什么應(yīng)該禁酒 )，在 2 年內(nèi)顯著降低酒精性胰腺炎的復(fù)發(fā)率。

      推薦意見(jiàn)20  應(yīng)將預(yù)防 AP 遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如復(fù)發(fā)性胰腺炎、慢性胰腺炎、糖尿病納入急性胰腺炎診療全程。

      總之，SAP 病死率高，隨著治療方法的改進(jìn)，雖然病死率有下降趨勢(shì)，但住院時(shí)間仍然很長(zhǎng)、花費(fèi)較大，只有將胰腺炎的治療關(guān)卡前移，及時(shí)給與精細(xì)化、規(guī)范化治療， 才能降低 AP 的后期手術(shù)率、住院病死率，減少住院時(shí)間。而做到關(guān)卡前移、在 AP 早期階段給予規(guī)范化診療恰恰是急診醫(yī)師的主要任務(wù)。通常可以通過(guò)病史、體格檢查和胰酶升高的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估及影像學(xué)作出 AP 診斷，仔細(xì)的評(píng)估是至關(guān)重要的，特別是對(duì)于那些由評(píng)分系統(tǒng)或臨床評(píng)估確定有可能發(fā)展為危重癥的患者。急性胰腺炎治療方法也變得比過(guò)去保守得多，外科手術(shù)的作用也失去了以前的作用， 取而代之的是液體、營(yíng)養(yǎng)治療及介入放射學(xué)和內(nèi)窺鏡治療、康復(fù)理療等學(xué)科結(jié)合的綜合治理體系。

執(zhí)筆 ：王國(guó)興（北京友誼醫(yī)院急診科），肖紅麗（北京友誼醫(yī)院急診科），任恩峰（北京同仁醫(yī)院急診科）