太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。若不上沖者，不得與之。（15）

其實(shí)這一條是太陽(yáng)病誤治后的變證。 

太陽(yáng)病無(wú)論是中風(fēng)、傷寒、雜病，都應(yīng)當(dāng)用汗法解表，不應(yīng)當(dāng)用下法，誤下會(huì)邪陷心下形成重則結(jié)胸，輕則痞滿，更有體質(zhì)虛弱，邪陷中下焦而成下利不止。本條誤下出現(xiàn)“其氣上沖”的變證，仲景可與桂枝湯治療，如果其氣不上沖就不能用。說(shuō)明其氣上沖是個(gè)好現(xiàn)象，雖然誤治但還沒(méi)有治壞，還可以用桂枝湯解表。

關(guān)于“其氣上沖”，歷代注家意見不一。“上沖之氣”是正氣，還是邪氣？是證候表現(xiàn)，還是病機(jī)？仲景沒(méi)有說(shuō)清楚，注家各持己見。有認(rèn)為上沖之氣是正氣，正氣抗邪有力，才出現(xiàn)“其氣上沖”；有人認(rèn)為是太陽(yáng)之氣，誤下后沒(méi)有傷太陽(yáng)之氣。還有人認(rèn)為太陽(yáng)之氣來(lái)自下焦，與邪氣斗爭(zhēng)在表，是由內(nèi)向外的，所以會(huì)出現(xiàn)“其氣上沖”，并且認(rèn)為“其氣上沖”是病理分析，并不是臨床癥狀。劉渡舟教授就持這種觀點(diǎn)，他說(shuō)：“太陽(yáng)之氣為什么上沖？這和太陽(yáng)的生理特點(diǎn)有關(guān)，太陽(yáng)之氣來(lái)自下焦，和邪氣斗爭(zhēng)于表，是由內(nèi)向外的，所以會(huì)出現(xiàn)‘其氣上沖’。邪客于表，太陽(yáng)之氣還能上沖，說(shuō)明還能和邪氣斗爭(zhēng)?！薄秱摗分嘘P(guān)于氣上沖的描述還有幾處， 都有具體部位，例如：苓桂術(shù)甘湯證是心下逆滿，氣上沖胸；桂枝加桂湯證是從少腹氣上沖心者；瓜蒂散證是氣上沖咽喉。唯獨(dú)這條沒(méi)說(shuō)出具體部位，言外之意說(shuō)明邪氣在表，沒(méi)有內(nèi)陷成為結(jié)胸。太陽(yáng)之氣是主表的，所以太陽(yáng)之氣上沖不會(huì)上沖于胸、心、咽喉或其他部位，正邪斗爭(zhēng)還是在體表。也有個(gè)別的醫(yī)家認(rèn)為，所謂“其氣上沖”，是強(qiáng)調(diào)太陽(yáng)病除了有脈浮、惡寒、發(fā)熱等表證外，還有頭項(xiàng)強(qiáng)痛的經(jīng)證。因此，雖然誤下，但陽(yáng)氣還沒(méi)有內(nèi)陷，表還沒(méi)解，故還可以發(fā)汗。太陽(yáng)病下之后，中風(fēng)也好，傷寒也好，邪氣雖然沒(méi)有內(nèi)陷，正氣不能不受挫折，這時(shí)候發(fā)汗就不要用麻黃湯了，可予桂枝湯。我認(rèn)為，“其氣上沖”不只是病理分析，更是臨床證候表現(xiàn)，如果不是臨床證候表現(xiàn)，怎么能知道太陽(yáng)之氣上沖呢？這不是仲景故弄玄虛了嗎？太陽(yáng)病應(yīng)汗而反下，是明顯的誤治，誤治后有兩種情況：一種情況是治壞了，病情朝著壞的方面發(fā)展，就是邪氣下陷，下陷的情況要具體分析、具體處理，也就是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。例如邪陷心下形成結(jié)胸或痞證，就用陷胸湯或?yàn)a心湯治療。另一種是雖然誤下，沒(méi)有損傷正氣，尚且沒(méi)有治壞， 機(jī)體總會(huì)有一種反應(yīng)，比如“其氣上沖”。從病理上講，這種上沖之氣也是病氣，是正邪斗爭(zhēng)中表現(xiàn)出來(lái)的抗?fàn)幀F(xiàn)象，這種現(xiàn)象說(shuō)明正氣雖受挫但猶能抗邪，可與桂枝湯解表，而且桂枝可降沖氣。 

需要搞清楚的是“其氣上沖者”，“其氣”指的是前面的太陽(yáng)之氣，還是病人的上沖之氣？“上沖”的部位也要弄明白，這是理解本條的關(guān)鍵，也是辨證論治的依據(jù)?！捌錃狻?，有人認(rèn)為是續(xù)接前文的太陽(yáng)中風(fēng)，是指太陽(yáng)之氣，而且把太陽(yáng)之氣上沖看成病機(jī)描述。這種看法有正確的一面，但也有不正確的一面?！捌錃狻敝柑?yáng)之氣是正確的?！吧蠜_”包括病理描述，雖然沒(méi)有說(shuō)出具體部位，但更重要的是癥狀表達(dá)，如果單純講病機(jī)，臨床辨證無(wú)依據(jù)，從何談 “可與桂枝湯”？而且緊接著說(shuō)：“若不上沖者，不可與之。”所以 “其氣上沖”既代表病機(jī)太陽(yáng)之氣上沖，也代表病人自覺有氣上沖，上沖的部位沒(méi)說(shuō)，根據(jù)太陽(yáng)之氣出自下焦，主氣化，其病為寒水之氣，上沖一定至臍腹，當(dāng)是“其氣上沖臍腹”。仲景用桂枝湯，除繼續(xù)解表外，兼治上沖之氣。

桂枝除解表外，有溫陽(yáng)化水、震懾沖氣的作用；芍藥酸斂；甘草、大棗甘緩；生姜辛散化飲，一舉兩得?！秱摗烦龇綍r(shí)，有“主之”“宜”“與”“可與”，其用意各不同?！爸髦笔且蛔C一方，方證相對(duì)，非此方不可的意思；“宜”是此證適宜該方，雖與“主之”相近，但不是絕對(duì)的，可能用其他方法也能治療；“與”就和“主之”“宜”大不相同了，意思是可給該方，以觀后效?！翱膳c”的口氣就更緩和了，意思是沒(méi)法預(yù)測(cè)，帶有一定商榷的口吻，本條“可與桂枝湯”就帶有商榷的口氣，說(shuō)明太陽(yáng)中風(fēng)誤下后出現(xiàn)“其氣上沖”，不是絕對(duì)用桂枝湯治療，桂枝湯之類或桂枝湯加減也有可行之處，比如桂枝湯加茯苓龍骨牡蠣可能也行得通，或許更佳?！叭舨簧蠜_者，不可與之”，說(shuō)明有新的情況，要“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

太陽(yáng)病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者， 此為壞病，桂枝，不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治 之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊、發(fā)熱、汗不出者，不可與 之也。常須識(shí)此，勿令誤也。（16）

這條指出了壞病的治療原則。《傷寒論》三分之一的篇幅是講誤治之后的壞病，故錢天來(lái)認(rèn)為該條宜冠于中風(fēng)諸誤治之前。 

本條應(yīng)分為兩部分解釋：第一部分從“太陽(yáng)病三日”至“隨證治之”，是講太陽(yáng)病誤治后形成壞病的治療原則。所謂壞病，就是醫(yī)生不得法而治壞了的病?！疤?yáng)病三日”，是患太陽(yáng)病大概三天了。為什么說(shuō)是三天，因?yàn)楹竺婢o接著就是四個(gè)錯(cuò)誤做法——“已發(fā)汗”“若吐”“若下”“若溫針”。這四個(gè)錯(cuò)誤做法最少需要三天才能看到癥狀。“已發(fā)汗”，說(shuō)明第一天就發(fā)汗了，發(fā)汗病不解，第二天就用吐法，又不解，第三天用下法。汗、吐、下用盡了，病還是不解，第四天用溫針。再不解，就沒(méi)辦法了，而且針?lè)ㄒ膊贿^(guò)一個(gè)時(shí)辰，這一天就當(dāng)機(jī)立斷地認(rèn)為是壞病了。這種情況，仲景告誡：“桂枝不中與之也。”應(yīng)當(dāng)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！币?yàn)閴牟《嘧兡獪y(cè)，只能給個(gè)治則，不能出具體處方。

關(guān)于“桂枝不中與之”，前面已發(fā)汗，可能用過(guò)麻黃湯。一般情況下，病人有表證用過(guò)麻黃湯仍不解，斷為表證仍在者，即使需要再解表，也只能用桂枝湯，而不能再用麻黃湯了，仲景擔(dān)心醫(yī)者不認(rèn)識(shí)壞病再投桂枝湯，故在此叮嚀“桂枝不中與之也”。再者，壞病，其證可能發(fā)生變化，但發(fā)熱還沒(méi)有解除，誤導(dǎo)醫(yī)者一誤再誤，分不清表里，而再投桂枝湯。

從“桂枝本為解肌”至“勿令誤也”為第二部分，這一部分接上一部分，不中后與桂枝湯，除解釋桂枝湯是解肌的，而不能治療誤治后的所有壞病外，并與麻黃湯做了區(qū)別。同是治療太陽(yáng)病，桂枝湯是解肌的，是治療太陽(yáng)中風(fēng)表虛證的，而麻黃湯是治療太陽(yáng)傷寒表實(shí)證的，仲景提醒醫(yī)者一定要識(shí)別這兩方證的不同，不要造成失誤。 

溫針，是古人的一種針?lè)ā?jù)王綸《名醫(yī)雜著》說(shuō)：“溫針是楚人之法，其法針于穴，以香白芷作為圓餅，套針上，再以艾蒸之?！睆堉倬笆悄详?yáng)人，與楚臨近，故提及溫針之法。太陽(yáng)病不解， 用溫針，估計(jì)是沒(méi)有辦法的辦法。

若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。（17）

酒客病是長(zhǎng)期飲酒引起的疾病，酒助熱濕，體內(nèi)濕熱者不能服桂枝湯，因?yàn)楣鹬珒?nèi)有大棗、甘草兩味甘藥，甘味助濕。關(guān)于這一問(wèn)題，注家有兩種意見，一種是酒客病人患了太陽(yáng)中風(fēng)也不能用桂枝湯，因?yàn)轶w內(nèi)有濕熱，甘味藥助濕生熱，即使用桂枝湯也得把甘草、大棗去掉，加上葛花等解酒藥。另一種認(rèn)為酒客病在證候上類似桂枝湯證，也會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、惡風(fēng)、干嘔，但病因病機(jī)各異，仲景在這里告訴大家，不可與桂枝湯，用桂枝湯會(huì)導(dǎo)致嘔吐，這也是桂枝湯承前一條的又一禁忌證。