為了一個危重病人，我賭了一把

天津大學泰達醫(yī)院 | 李青

上個月我們收治了一個外地患者，77歲男性，糖尿病18年，2個月前發(fā)現(xiàn)下肢水腫、蛋白尿，在當?shù)剌氜D2家醫(yī)院治療后，水腫反而越來越重而來找我。

入院后檢查，尿蛋白3 ，尿蛋白定量13.97g/d，血漿白蛋白13.9g/L，血肌酐223μmol/L，眼底檢查雙眼輕度糖尿病視網(wǎng)膜病變。

尿蛋白定量的正常值為＜0.15g/d，超過3.5g/d就稱大量蛋白尿；血漿白蛋白的正常值是34~48g/L，低于30g/L就會出現(xiàn)水腫；血肌酐的正常值為59~104μmol/L。

這位老人病情是大量蛋白尿，嚴重的低蛋白血癥，下肢明顯水腫，肯定是腎病綜合征。血肌酐這么高，已經(jīng)是中度腎衰了。

腎病綜合征不是一個病，而是許多腎臟病的共同表現(xiàn)，糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等腎臟病，都可能表現(xiàn)為腎病綜合征。那他是什么原因導致的腎病綜合征呢？

他是什么原因導致的腎病綜合征呢？

外院的檢查以及我院的復查，抗磷脂酶A2受體抗體、抗基底膜抗體、血固定蛋白電泳、ANCA相關抗體和自身抗體等，都是陰性，基本排除了狼瘡性腎炎、系統(tǒng)性小血管炎等自身免疫性疾病和膜性腎病、多發(fā)性骨髓瘤等腎病。

糖尿病史18年，大量蛋白尿，合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病腎病的診斷是成立的，當?shù)蒯t(yī)院做出的就是這個診斷，也是按照糖尿病腎病進行治療的。但是，有兩點難以解釋。

第一，短時間內(nèi)出現(xiàn)的大量蛋白尿。

我們詳細的詢問病史，得知最早發(fā)現(xiàn)尿蛋白的時間只有半年，這么短的時間內(nèi)出現(xiàn)大量蛋白尿，不符合糖尿病腎病的特征。糖尿病腎病的發(fā)展有一定的過程，先是微量蛋白尿，再是顯性蛋白尿，再到大量蛋白尿，期間要經(jīng)歷一個比較長的過程。

第二，腎性血尿。

這位老人尿檢有紅細胞，尿相差鏡檢示畸形紅細胞85%，畸形率超過60%就考慮是紅細胞來自于腎臟，稱腎性血尿。而糖尿病腎病不應該出現(xiàn)腎性血尿。這兩個疑點，預示著糖尿病腎病的同時，可能還有非糖尿病腎病的存在。

化驗檢查無法鑒別是哪一種情況，確診需要腎穿刺活檢。

但是，老人年齡比較大，穿刺的風險也很大。

關鍵還有，他的尿蛋白定量特別低，已經(jīng)出現(xiàn)了低蛋白性的下肢水腫、胸水、腹水、心包積液，同時還有心衰。

此外，血漿白蛋白如果低于20g/L就屬于高危狀態(tài)，常規(guī)報病危。此時血液處于高凝狀態(tài)，而且血管超聲顯示他的下肢靜脈已經(jīng)出現(xiàn)了血栓，我們也已經(jīng)給他使用了抗凝藥。

此時的病情，我們不敢貿(mào)然進行腎穿?？墒牵绻淮_診，下一步怎么治療呢？如果是非糖尿病腎病導致的腎病綜合征的話，應該使用激素治療，而糖尿病腎病是禁止使用激素的，因為激素會導致血糖進一步升高，加重糖尿病腎病的病情。

糖尿病合并腎臟病的治療，核心藥物就是列凈類降糖藥和沙坦類降壓藥，我們都已經(jīng)給他使用了，這個方案有指南依據(jù)，而且穩(wěn)妥，但效果不佳。

現(xiàn)在的問題是用不用激素。他的病情比較重，已經(jīng)沒有更多的時間去觀察、分析、考慮了。

我決定賭一把，給他用激素治療。

專欄

腎臟病管理