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急腹癥 一般是指非創(chuàng)傷性急腹癥（NTAA），是指腹腔內(nèi)、腹壁、胸部或全身性疾病引起的急性腹痛，發(fā)病時間短于1周，可能需要手術(shù)等緊急干預(yù)。 急診科收治患者中5%～10%以急性腹痛為主訴，在年齡超過65歲的人群中這一比例甚至高于20%。NTAA的常見病因包括急性闌尾炎、急性胰腺炎、憩室炎、胃炎、盆腔炎、膽石癥、輸尿管結(jié)石、消化性潰瘍穿孔、腸梗阻等。 除上述常見的病因外，近些年因血管性疾病導(dǎo)致的NTAA明顯增多，如腹主動脈瘤、腸系膜動脈缺血、主動脈夾層破裂等。這些患者中，1/2至2/3需要入院治療，且1/3需要外科手術(shù)干預(yù)。此類患者往往起病急，疼痛程度重，及時鎮(zhèn)痛的需求強(qiáng)烈。急性腹痛會使患者心率增快、血管收縮、心肌耗氧量和心臟負(fù)荷增加，從而增加心肌缺血及心肌梗死的風(fēng)險。 急性腹痛還會引起交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增加，導(dǎo)致全身組織的耗氧增加，胃腸蠕動減弱影響其功能，尿道及膀胱肌肉動力減弱引起尿潴留，以及促發(fā)深靜脈血栓形成甚至造成肺栓塞。此外，還會造成患者情緒焦慮、無助、沮喪，以及家屬的恐慌等。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，NTAA患者在未明確診斷之前不能使用鎮(zhèn)痛劑，以避免因使用鎮(zhèn)痛劑掩蓋病情、改變體征，影響對病情的準(zhǔn)確判斷，甚至導(dǎo)致誤診、誤治。 隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的國內(nèi)外研究結(jié)果表明，早期、正確地使用鎮(zhèn)痛劑不僅可以明顯減輕NTAA患者的疼痛、改善患者的感受，而且不影響診斷的準(zhǔn)確率。還有一些研究結(jié)果提示，NTAA患者早期使用鎮(zhèn)痛劑后的診斷準(zhǔn)確率高于不使用鎮(zhèn)痛劑的患者。 NTAA早期鎮(zhèn)痛常用鎮(zhèn)痛劑包括對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥(NSAIDs)、曲馬多、阿片類藥物等。使用鎮(zhèn)痛劑前應(yīng)熟知該藥物的藥理作用、給藥途徑、安全劑量、禁忌證、不良反應(yīng)等，應(yīng)告知患者及家屬用藥后的注意事項，尤其是疼痛緩解后不應(yīng)輕視NTAA的病情嚴(yán)重性，應(yīng)按照醫(yī)師的建議繼續(xù)診治。在用藥30min后應(yīng)再次評估，出現(xiàn)不良反應(yīng)及副作用時及時處理。 1 對乙酰氨基酚 專家意見：對乙酰氨基酚對NTAA輕至中度疼痛可單獨應(yīng)用；對于嚴(yán)重疼痛患者，對乙酰氨基酚可與NSAIDs藥物、曲馬多或阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用。 對乙酰氨基酚通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，口服給藥常用劑量為每6小時6～10mg/kg，最大劑量不超過3000mg/d;靜脈輸注常用劑量為每6小時1000mg或每4小時650mg，可以單次或重復(fù)給藥，最大劑量不超過4000mg/d。聯(lián)合給藥或復(fù)方制劑不超過1500mg/d，否則可能引起肝臟損傷和急性腎小管壞死。 2 NSAIDs 專家意見：NSAIDs對NTAA輕至中度疼痛可單獨應(yīng)用；對于嚴(yán)重疼痛患者，NSAIDs可與曲馬多或阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。 NSAIDs主要是通過抑制環(huán)氧化酶(COX)減少前列腺素的生成，產(chǎn)生抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱的作用，對輕至中度疼痛可單獨應(yīng)用。NSAIDs分為非選擇性NSAIDs和選擇性COX－2抑制劑兩大類。 非選擇性NSAIDs不良反應(yīng)主要為血小板功能抑制、消化道損傷、變態(tài)反應(yīng)致哮喘發(fā)作和心血管副作用等。選擇性COX－2抑制劑的血小板功能抑制和消化道損傷作用較非選擇性NSAIDs減輕，哮喘癥狀少見，但心血管副作用與非選擇性NSAIDs一致。因此，對于有心血管高危因素的患者(尤其是心臟搭橋術(shù)后患者、有心絞痛癥狀的患者)、曾有過中風(fēng)或近期有過一過性腦缺血病史的患者、腎功能損傷的患者，NSAIDs應(yīng)視為相對或絕對禁忌。 臨床常用的口服非選擇性NSAIDs包括布洛芬、雙氯芬酸、氯諾昔康等，注射用非選擇性NSAIDs包括氯諾昔康、酮咯酸、氟比洛芬酯等。臨床常用的選擇性COX－2抑制劑包括美洛昔康、塞來昔布、帕瑞昔布等。 3 曲馬多 專家意見：曲馬多對NTAA中度疼痛可單獨應(yīng)用；對于嚴(yán)重疼痛患者，曲馬多可與對乙酰氨基酚、NSAIDs或阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。 曲馬多為中樞性鎮(zhèn)痛藥，與阿片受體有較弱的親和力，通過抑制神經(jīng)元突觸對去甲腎上腺素的再攝取，并增加神經(jīng)元外5－羥色胺濃度影響痛覺傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，需要有毒麻藥品處方資質(zhì)的醫(yī)師開具。曲馬多的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度為嗎啡的1/10～1/8，和等劑量哌替啶作用幾乎相當(dāng)，對中度疼痛可單獨應(yīng)用。曲馬多常見的不良反應(yīng)包括出汗、眩暈、惡心、嘔吐、食欲減退及排尿困難等，少見不良反應(yīng)包括心悸、心動過緩或直立性低血壓，偶見胸悶、口干、疲勞、瘙癢、皮疹等。已知或懷疑胃腸道梗阻患者、急性或嚴(yán)重支氣管哮喘患者和呼吸抑制患者禁用。曲馬多的不良反應(yīng)和程度與用藥方式、劑量、使用時間及過敏體質(zhì)有一定的相關(guān)性。 推薦曲馬多口服劑量為50～100mg/次;肌肉注射劑量為50～100mg/次;靜脈注射劑量為100mg/次，緩慢注射或稀釋后滴注。24小時總量不宜超過400mg。 4 阿片類藥物 專家意見：阿片類藥物主要用于NTAA中、重度疼痛鎮(zhèn)痛，是治療中、重度急慢性疼痛最常用的藥物。聯(lián)合用藥以減少阿片類藥物用量，可以一定程度地避免阿片類藥物的不良反應(yīng)。 阿片類藥物即麻醉性鎮(zhèn)痛藥，通過激動外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，是治療中、重度急慢性疼痛的最常用藥物，需要有毒麻藥品處方資質(zhì)的醫(yī)師開具。根據(jù)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度的不同可分為弱阿片類和強(qiáng)阿片類。弱阿片類有可待因、雙氫可待因等，主要用于中度疼痛鎮(zhèn)痛。 強(qiáng)阿片類藥物包括嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羥考酮和氫嗎啡酮等，主要用于中、重度疼痛鎮(zhèn)痛。阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，無器官毒性，無封頂效應(yīng)。 常見不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、肌肉僵直、肌陣攣和驚厥、認(rèn)知功能障礙、縮瞳、體溫下降等。聯(lián)合用藥以減少阿片類藥物用量，可以一定程度地避免阿片類藥物的不良反應(yīng)。不良反應(yīng)的處理原則是停藥、對癥治療，必要時使用阿片類拮抗劑納洛酮。 5 聯(lián)合用藥 專家意見：NTAA中、重度疼痛鎮(zhèn)痛聯(lián)合用藥優(yōu)勢明顯，不僅可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，也可減少用藥產(chǎn)生的副作用及不良反應(yīng)。中、重度疼痛鎮(zhèn)痛可使用聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥的優(yōu)點包括：①可以發(fā)揮不同類別藥物的協(xié)同作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果;②可減少其中某一類藥物的用量，減少用藥產(chǎn)生的副作用及不良反應(yīng)。 鎮(zhèn)痛劑的聯(lián)合用藥主要包括:①對乙酰氨基酚與曲馬多或阿片類藥物聯(lián)合使用，聯(lián)合應(yīng)用可在達(dá)到同等鎮(zhèn)痛效果的前提下減少阿片類藥物用量達(dá)20%～40%；②對乙酰氨基酚與NSAIDs聯(lián)合使用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同作用，提高鎮(zhèn)痛效果；③NSAIDs與曲馬多或阿片類藥物聯(lián)合使用，使用常規(guī)劑量的NSAIDs可減少阿片類藥物用量達(dá)20%～50%。必要時可聯(lián)合使用三種作用機(jī)制不同的藥物實施多靶點鎮(zhèn)痛。 6 常用鎮(zhèn)痛劑給藥方法 專家意見：鎮(zhèn)痛劑給藥方法中皮下注射或肌肉注射為急診環(huán)境下的首選給藥方法;靜脈注射為第二推薦的給藥方法;不推薦口服給藥作為NTAA早期鎮(zhèn)痛的常規(guī)給藥途徑。
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